切开复位掌侧锁定钢板内固定与闭合复位石膏外固定治疗桡骨远端粉碎性骨折临床比较

张可方 冉林川 黄瑞超

（郑州大学附属郑州中心医院骨科 河南郑州450000）

桡骨远端骨折多由间接暴力所致，发病率占全身骨折的15%～20%，涉及关节面的骨折和粉碎性骨折占桡骨远端骨折的50%以上，以手腕活动受限、腕部明显肿胀、压痛等为主要表现[1～2]。临床治疗桡骨远端粉碎性骨折方式多样，其中闭合复位石膏外固定、切开复位掌侧锁定钢板内固定较为常用，前者可在直视下最大限度地复位骨折块，尽可能恢复尺偏角、掌倾角、桡骨高度，改善腕关节功能；后者能通过外部反向牵引技术促进移位的骨折块复位，达到微创复位骨折块的目的，尽可能减少软组织损伤，恢复腕关节正常解剖位置[3～4]。本研究分析桡骨远端粉碎性骨折患者行闭合复位石膏外固定、切开复位掌侧锁定钢板内固定治疗的效果，以期为临床选择合理治疗方案提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017 年9 月～2019 年9月收治的桡骨远端粉碎性骨折患者94 例为研究对象，按随机数字表法分为试验组和对照组，各47 例。试验组男27 例，女20 例；年龄60～81 岁，平均（68.21±2.48）岁；跌倒伤 11 例，车祸伤 36 例。对照组男 29 例，女 18 例；年龄 61～83 岁，平均（68.17±2.40）岁；跌倒伤14 例，车祸伤33 例。两组基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：经CT 或X线片检查确诊为桡骨远端粉碎性骨折；单侧闭合性骨折；凝血功能正常；受伤至就诊时间＜7 d。（2）排除标准：陈旧性或病理性骨折；伴有血液系统疾病；存在肝、肾等重要脏器功能不全；同侧肢体存在其他部位骨折；伴有周围神经损伤。

1.3 治疗方法 （1）对照组行闭合复位石膏外固定。1%利多卡因局麻后，取仰卧位，紧握患肢大小鱼际，并拢双拇指，置于患肢远端，助手在患肢近端站立，双手环抱前臂拔伸牵引，数分钟后，根据骨折类型分别向下、向上成角折顶，根据骨折侧移方向向桡侧或尺侧挤压。Smith 骨折，用石膏托固定在轻度背伸位，Colles 骨折固定于腕关节轻度尺偏、掌屈位，Barton 骨折固定于中立位。固定12 周后，查看石膏是否有松动，复查X 线片查看骨折是否存在移位，根据情况及时调整。按照恢复情况指导患者实施肩周关节、掌指关节功能康复训练。（2）试验组行切开复位掌侧锁定钢板内固定。臂丛神经麻醉后，取仰卧位，外展患肢。取桡骨远端掌侧入路，作一6～8 cm切口，自远侧腕横纹向近端延长，显露旋前方肌，在距离桡骨远端止点0.5 cm 左右位置切断旋前方肌，显露骨折断端。复位骨折，尽可能恢复桡骨尺偏角、掌侧角和长度，按照骨折块大小和骨折线走向确认置板位置，置入适宜长度的T 型锁定加压板，确认位置满意后，置入普通螺钉与锁定螺钉固定，修复旋前方肌，缝合、加压包扎伤口。叮嘱患者术后第1 天行手指屈伸功能锻炼，第3 天行腕关节屈伸锻炼，按照病情恢复情况逐渐加大幅度。

1.4 观察指标 （1）影像学结果。分别测量两组术前、术后3 个月尺偏角、掌倾角、桡骨高度。（2）骨折愈合时间、腕关节功能。用Cooney 腕关节功能评分量表评估两组术后3 个月腕关节功能，总分为100分，包括握力、活动范围、疼痛、屈伸活动度等方面，分值≥90 分为优，80～89 分为良，65～79 分为可，0～64 分为差。（3）并发症发生情况。对比两组术后腕关节疼痛、畸形愈合等并发症发生率。

1.5 统计学方法 应用SPSS21.0 统计学软件分析数据。计量资料用（）表示，行t检验；计数资料以率表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组影像学结果对比 两组术前影像学结果对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组术后3个月尺偏角、桡骨高度、掌倾角均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组影像学结果对比（）

表1 两组影像学结果对比（）

桡骨高度（mm）术前 术后3 个月对照组试验组组别 n 尺偏角（°）术前 术后3 个月掌倾角（°）术前 术后3 个月47 47 t P 15.14±2.93 15.05±2.78 0.153 0.879 18.12±1.84 20.30±1.57 6.179 0.000-15.92±2.12-15.79±2.08 0.300 0.765 8.53±2.92 10.15±3.04 2.645 0.010 4.21±1.45 4.28±1.79 0.208 0.835 9.64±0.71 11.84±0.86 13.524 0.000

2.2 两组腕关节功能评分对比 试验组腕关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组腕关节功能评分对比[例（%）]

2.3 两组骨折愈合时间与并发症发生情况比较试验组骨折愈合时间为（12.09±3.67）周，略长于对照组的（11.74±2.64）周，但差异无统计学意义（t=0.531，P=0.597）。试验组发生肌腱炎2 例，腕管综合征1 例，腕关节疼痛2 例，切口感染1 例，术后并发症发生率为12.77%（6/47）；对照组出现畸形愈合6例，腕管综合征3 例，腕关节疼痛5 例，术后并发症发生率为29.79%（14/47）。试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.065，P=0.044）。

3 讨论

桡骨远端处于松质骨、密质骨交界，暴力作用下容易发生骨折，常伴下尺桡关节、桡腕关节损坏，病情严重时会引起肌肉、神经损伤，造成腕关节功能异常，影响患者的日常生活[5～6]。针对桡骨远端骨折患者，行闭合复位石膏外固定治疗具有创伤小、操作简单等优点。闭合复位是依靠韧带的整复作用抵消前壁肌肉牵引力，促进移位骨折端复位，恢复桡骨位置。临床应用发现，老年粉碎性骨折患者多存在严重的骨质疏松，常累及关节面，骨折复位维持相对困难，容易出现畸形愈合、骨折复位丢失、关节疼痛、关节活动差等并发症；术中易损伤重要神经、血管，对骨折周围肌腱、肌肉影响较大，术后易出现及肌腱粘连等，不利于腕关节功能恢复[7～8]。另外，一般骨折后腕关节相对肿胀，7 d 后逐渐消肿，石膏外固定难以绝对固定桡骨远端，腕关节失去良好的外固定作用后易出现再次移位。

本研究结果显示，两组骨折愈合时间比较，无显著性差异（P＞0.05），试验组术后腕关节功能优良率、尺偏角、桡骨高度、掌倾角均优于对照组，并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示切开复位掌侧锁定钢板内固定治疗桡骨远端粉碎骨折效果优于闭合复位石膏外固定，可提高尺偏角、掌倾角、桡骨高度，改善腕关节功能。切开复位掌侧锁定钢板内固定是在直视下操作，因桡骨远端骨折有旋前方肌覆盖，对肌腱影响较小，加上掌侧平坦、皮质相对厚，便于骨骼复位固定；切开复位对线对位更加精准，更好地恢复了桡骨远端结构。虽切开复位掌侧锁定钢板内固定操作相对复杂，需显露骨折部分，对腕关节存在一定的创伤，但术中使用的锁定钢板具有良好的角稳定性，相当于一个坚强的内支架，固定稳定，可避免复位丢失，为术后早期行腕关节活动提供了良好条件，符合 AO“坚强固定，早期功能锻炼”理念[9～10]。综上所述，切开复位掌侧锁定钢板内固定治疗治疗桡骨远端粉碎性骨折安全性高于闭合复位石膏外固定，能获得更好的影像学结果，改善腕关节功能，减少并发症发生。