O型血孕妇相关指标对新生儿ABO 溶血病发生的影响

李彦美 李肖甫 周世录 樊晶晶 李付广

新生儿溶血病（hemolytic disease of newborn，HDN）是新生儿期常见疾病，其发病机制是孕期胎盘绒毛膜受损，胎儿与孕妇血型不相容的红细胞进入母体，刺激母体产生针对胎儿红细胞抗原的免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）抗体，抗体被动穿过胎盘，与胎儿或新生儿的红细胞结合产生抗原抗体反应，进而引起单核-巨噬细胞系统破坏红细胞而导致溶血［1-2］，其结果为由溶血而引发的一系列临床症状及后遗症。HDN 的临床结局表现差异较大，从轻度贫血和黄疸到胎儿水肿、核黄疸，甚至死亡等均有发生。我国HDN 主要原因为ABO 血型不相容，研究表明，新生儿ABO 溶血病（ABO-hemolytic disease of newborn，ABO-HDN）的发生与孕妇体内抗-A、抗-B 效价的高低关系密切［3］，因此检测孕期母体内抗-A、抗-B 效价对预测是否发生ABO-HDN 有重要意义。本研究检测O型血孕妇的血清IgG抗-A（B）效价及分娩的新生儿血型，分析其与ABO-HDN发病率的关系，探讨抗体效价对临床预防和诊治ABO-HDN 的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2019年1 — 12月于郑州大学第三附属医院产科门诊或病房围产保健进行抗体效价检查的702例O型血孕妇作为研究对象。

1.1.1 纳入标准 ① 孕妇血型为O型Rh（D）阳性，配偶血型为非O型Rh（D）血型阳性； ② 孕妇不规则抗体筛查阴性；③ 单胎；④ 无其他引起新生儿溶血的疾病；⑤ 新生儿在河南省妇幼保健院（郑州大学第三附属医院）出生。

1.1.2 排除标准 ① 孕妇伴有原发性心、肝、肾、脑等疾病；② 有输血史；③ 除ABO-HDN 外，新生儿尚有其他血液系统疾病。

1.1.3 伦理学 本研究符合医学伦理学标准，并已经本单位伦理批准（审批号：20200408）。

1.2 试剂与仪器 ABO、Rh（D）血型检测卡和抗人球蛋白检测卡均由长春博迅生物技术有限公司提供，ABO 血型反定型试剂盒和不规则抗体检测试剂盒均由长春博德生物技术有限公司提供，且试剂均在有效期内；LC-10C 标本离心机由安徽中科中佳科学仪器有限公司生产，TD-3A 血型血清学用离心机和FTQ 免疫微柱孵育器由长春博研科学仪器有限公司提供，所有仪器经年度校准且运行良好。

1.3 检测方法 ① 产前采集孕妇及其配偶双方乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝血3 mL；② 采用全自动血型仪对夫妻双方血型进行ABO 正、反鉴定以及Rh（D）正鉴定；③ 采用微柱凝胶法测定孕妇血清IgG 抗-A（B）效价和不规则抗体；④ 新生儿出生后采集EDTA 抗凝血2～4 mL，采用全自动血型仪进行ABO、Rh（D）血型鉴定和微柱凝胶法不规则抗体筛查以及新生儿溶血3 项试验（直接抗球蛋白试验、游离抗体检测和放散试验）。所有试验标本均4 ℃保存，当日检测，严格按试剂说明书操作。

1.4 ABO-HDN 诊断标准 母婴ABO 血型不相容（母亲O型、父亲非O型、新生儿非O型）；新生儿溶血3 项试验有1 项为阳性；结合新生儿胆红素、血红蛋白和网织红细胞水平变化及黄疸、贫血等临床表现诊断为ABO-HDN。

1.5 统计学方法 使用SPSS 26.0 软件对数据进行处理，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入702例O型血孕妇及其新生儿。孕妇年龄为19～43岁，中位年龄30（28，34）岁；胎龄为32～41 周，中位胎龄39.14（38.57，40.00）周；配偶血型分布：A型309例、B型292例、AB型101例；产后新生儿血型鉴定：A型269例、B型226例、O型207例。

2.2 孕妇配偶不同血型与ABO-HDN 发病率的关系 配偶血型为AB型组的ABO-HDN 发病率明显高于配偶血型为A型组和B型组（均P＜0.05）；ABO-HDN 总体发病率为16.0%（112/702）。见表1。

表1 702例O型血孕妇ABO-HDN 的发病率比较

2.3 不同血型新生儿ABO-HDN 的发病率比较702例新生儿中共112例发生ABO-HDN，其中A型血新生儿65例（58%），B型血新生儿47例（42%）；母-婴血型为O-A型共269例，发生ABO-HDN 65例（发病率为24.2%）；O-B型共226例，发生ABO-HDN 47例（发病率为20.8%），差异无统计学意义（P＞0.05）；O-O型207例，无ABO-HDN 发生。

2.4 O型血孕妇不同抗体效价各组ABO-HDN发病率的比较 随孕妇IgG 抗-A（B）效价升高，ABO-HDN发病率呈上升趋势，不同抗体效价间ABO-HDN 发病率比较差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 不同抗体效价各组ABO-HDN 的发病率比较

2.5 不同妊娠次数各组ABO-HDN 发病率比较702例新生儿中，207例O型血新生儿无ABO-HDN发生，495例A型血和B型血新生儿中112例发生ABO-HDN。285例初次妊娠孕妇中44例新生儿发生ABO-HDN，不同妊娠次数各组ABO-HDN 发病率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 不同妊娠次数各组ABO-HDN 发生率比较

3 讨论

HDN 是临床上常见的一种危及新生儿健康的严重疾病，是母体内与胎儿不相合的抗体通过胎盘被动转移至胎儿体内，并与胎儿红细胞抗原结合而引起的同种免疫性疾病，母胎血型（主要是Rh 和ABO 血型系统）不相容是HDN 和病理性黄疸的最常见原因［4］。我国汉族人群Rh 阴性者所占比例仅为0.2%～0.4%，而母胎Rh 不相容者仅有5%可发生HDN［5］。Rh-HDN 发病率相对较低，有研究表明，母胎ABO 和Rh 血型不相容引起的HDN 中，大约85.3%的HDN 是由母胎ABO 血型不相容引起［6］。通常孕期ABO 血型不相容的孕妇没有任何症状，但此类孕妇所生新生儿中却有ABO-HDN 发生。目前，尚无有效方法预防由孕期母胎ABO 血型不相容引起的ABO-HDN，因此，找到能有效预测ABO-HDN发生的方法变得尤为重要。

HDN 起源于胎儿从父方继承的红细胞抗原，而母方体内缺如，因此胎儿红细胞对母亲而言是一种异抗原，其通过胎盘进入母体后，刺激母体产生相应的免疫抗体，从而使胎儿及新生儿红细胞遭到破坏，导致出现一系列溶血病的症状和并发症。父方不同血型所引起的患儿ABO-HDN 发生率是否存在差异？本研究显示，ABO-HDN 的发生率与新生儿父亲的血型关系密切，尤其在父亲为AB型血的新生儿组中，ABO-HDN 发病率最高，与父亲血型为A型、B型组比较差异有统计学意义，而父亲血型为A型和B型两组的ABO-HDN 发病率比较差异无统计学意义，这和李建刚等［7］报道的结果不一致。理论上，ABO-HDN 发生应具备新生儿母亲为O型，父亲为非O型的条件，当新生儿父亲为A型血或B型血时，O型孕妇怀孕期间免疫刺激所产生的对应A（B）抗体只有一种（抗-A 或抗-B），而新生儿的血型只有一半的概率为A型或B型,因而父亲为A型或B型的新生儿理论上发生溶血的概率无差异；但新生儿父亲为AB型血时，O型血孕妇怀孕期间免疫刺激所产生对应的A（B）抗体是1 种（抗-A 或抗-B）或2 种（抗-A 和抗-B），新生儿的血型为A 或B型，因而父亲为AB型血的新生儿发生溶血的概率要大于父亲为A 或B型血的新生儿。本研究还显示ABO-HDN发生于A、B型血新生儿，且A型血患儿较B型略多，可能与红细胞上抗原决定簇A 位点略多于B 位点有关，A型和B型血新生儿的ABO-HDN 发病率比较差异无统计学意义，结果与文献报道一致［8-9］。

本研究结果显示，孕妇血清抗体效价＜1︰128时，ABO-HDN 发病率较低（1.2%），随着抗体效价由1︰128 上升到1︰1 024，ABO-HDN 发病率也由8.7%上升到56.0%，证明ABO-HDN 发病率随O型血孕妇IgG 抗-A（B）效价的增长呈上升趋势，与既往研究结果［10］一致。临床采用的常规方法是以抗体效价1︰64 为界点，大于界点才有临床意义，若效价≥1︰256 或效价持续升高4倍以上，则认为发生HDN 概率增大，胎儿受累可能性较大，应定期进行检测，必要时采用药物治疗［11］。本研究中抗体效价1︰512 组的ABO-HDN 发病例数最多（40例，占35.7%），发病率为34.2%（40/117）。另外，本研究某些O型孕妇体内虽有高效价的抗体，新生儿却未发生ABO-HDN，相反，一些O型孕妇体内抗体效价虽低，新生儿却发生了ABO-HDN，与理论上讲的效价升高，HDN 发生概率增大不相符，究其原因可能为：① 随着胎儿胎龄的增加，孕妇体内产生的IgG 浓度升高，随着抗体转移增多，胎儿血浆中也可能出现高浓度的抗-A 或抗-B 抗体，但由于胎儿红细胞上抗原水平低或A（B）抗原表达弱，反应能力差，导致ABO-HDN 的发病率低。② ABO-HDN 的低发病率也可能与IgG 抗体亚类有关，4个IgG 亚类中IgG1、IgG3 易通过胎盘屏障，破坏新生儿红细胞，引起HDN［12-13］；由于胎盘因素，母体向胎儿转运较多的IgG 抗-A（B），因而检测O型孕妇抗体效价时，未显示高效价，但此时胎儿已经发生溶血。③ 检测效价的方法学存在差异，微柱凝胶技术检测效价敏感度与传统试管法相比大为提高，即使同为微柱凝胶技术，不同厂家产品的敏感度和特异度也不尽相同，可能会得出不同的临床参考值，实验室应根据所选用的产品和方法设定对临床有价值的参考值，做好室内质量控制是保证质量的关键。因此，O型血孕妇在围产保健过程中一旦发现存在母婴ABO 血型不相容，应定期监测其血清IgG 抗-A（B）效价，IgG抗体效价较低时，胎儿出生后需对新生儿进行监测；IgG 抗体效价过高时，需要从多方面考虑，配合医生实施相关干预，必要时进行ABO-HDN 相关检测以预防HDN 的发生。

本研究分析ABO-HDN 与O型血孕妇孕次的关系，结果显示第一胎的ABO-HDN 发生率为22.3%，其原因是自然界中存在大量的A、B 样抗原，如暴露于自然界的许多食品和细菌中存在的A、B 样抗原，很多孕妇在怀孕前已经接受了来自环境的一些抗原刺激，或因接种疫苗（如伤寒疫苗、破伤风和白喉类毒素等）产生了抗-A 或抗-B（IgG）［14］，孕期抗体通过胎盘传递给胎儿，造成胎儿黄疸、贫血，严重者甚至导致死亡。ABO-HDN 的发病率与妊娠次数无相关性，与张敏等［3］的研究结果一致，与赵珊等［15］的研究结果不同，其原因是由于产生的抗体不仅与抗原数量有关，还与抗原的特异性以及孕妇怀孕期间机体的免疫状态发生波动等有关［16］。因此提示，第一胎ABO-HDN 发病要引起足够重视。

综上所述，对于临床上配偶非O型的O型血孕妇，应连续监测IgG 抗-A（B）效价，如发现抗体效价升高过快，提示病情有变，要及时进行干预，但目前孕妇血型IgG 抗体效价无法准确预测ABO-HDN，因此临床上监测ABO-HDN 需要其他检测手段的辅助，如采用脑中动脉峰值速度测量、连续多普勒系统进行胎儿状况评估。实验室诊断工具包括血液学、化学和外周血液涂片检查，未来发展方向如对来自母体血清的胎儿血型物质检测，进行无创基因分型；生产过程中严密观察新生儿的各项生命体征，重点检测新生儿溶血3 项与血红蛋白水平，连续监测胆红素的变化等对ABO-HDN 的早发现早治疗以及控制病情进展具有重要意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突