激素联合吗替麦考酚酯治疗急性链球菌感染后重症肾小球肾炎1例

徐 丽 李小伟

1 病例资料

患者，女性，51岁，因“面部及双下肢水肿4天”于2018年7月28日入院，入院4天前出现面部及双下肢水肿，至当地卫生院检查，肾功能示肌酐169.9 μmol/L，病程中，患者自觉小便泡沫增多，尿量正常，无发热、恶心、胸闷，无关节痛、皮疹、光过敏等。既往有高血压6年，曾行子宫肌瘤切除术。查体：体温 37.2℃，血压208/99 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa)，颜面部及双下肢轻度水肿，余查体阴性。辅助检查：血常规示血红蛋白115 g/L,尿常规示尿蛋白(+++)，尿红细胞124个/微升，肝肾功能示血白蛋白30.1 g/L，尿素氮 12.6 μmol/L，肌酐120.6 μmol/L，甲状旁腺激素81.60 pg/L，尿蛋白/肌酐 5.95，尿蛋白10 837.0 mg/24 h，免疫球蛋白、血尿轻链、血管炎五项、抗核抗体、输血前八项、凝血功能均正常。双肾彩超示左肾大小8.8 cm×4.8 cm，右肾大小9.2 cm×4.9 cm，皮髓质结构欠清晰，血供良好，双肾弥漫性损害声像图改变，左肾囊肿。胸部CT示左肺下叶钙化灶，心电图示窦性心动过速。眼底检查示双眼底动脉硬化改变。肾穿刺病理：①光镜，仅可见1个硬化的肾小球，将荧光备片经PASM染色，仅可见1个肾小球，肾小球细胞数目明显增多，以内皮细胞和系膜细胞增生为主，毛细血管襻狭窄，肾小管上皮细胞重度空泡变性及颗粒变性，可见较多蛋白管型，灶性萎缩，肾间质灶性炎症细胞浸润，细动脉节段性玻璃样变，小动脉管壁增厚(图1)；②免疫荧光：IgG (-)，IgM (+)，IgA(-)，C3(+++)，C1q (-)；③电镜，镜下检测2个肾小球，其中1个硬化，另一个伴新月体形成，毛细血管内皮细胞增生，脏层上皮细胞肿胀，空泡变性，足突广泛融合，系膜细胞和基质增生(图2)，上皮下可见少量驼峰状电子致密物沉积(图3)，肾小管上皮细胞空泡变性，肾间质炎症细胞浸润(图1)。进一步完善抗链球菌溶血素“O”(anti-streptolysin O, ASO)740.06 IU/mL，诊断：急性链球菌感染后肾炎。患者存在肾病范围蛋白尿，给予口服醋酸泼尼松60 mg 每日一次，吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil, MMF)0.5 g每日两次，并予保肾降压等对症治疗，出院时复查肾功能恢复正常，口服强的松满8周后激素逐渐减量，后复查尿蛋白量逐渐减少，血白蛋白升至正常，多次查补体C3、C4均正常，病程28周时强的松减量至10 mg/d维持治疗。

图2 肾活检免疫荧光结果注：C3高强度沉积于毛细血管攀及系膜区(白色箭头)

图3 肾活检电镜结果(×1 000)注：上皮下见驼峰状电子致密物沉积(黑色箭头)

2 讨论

急性链球菌感染后肾小球肾炎(acute poststreptococcal glomerulonephritis, APSGN)多见于儿童，常表现为急性肾炎综合征，呈良性过程，以支持治疗为主，预后较好，但临床表现为肾病综合征合并急性肾损伤且伴有新月体形成的重症肾炎少见。

本例患者临床表现为急性肾炎综合征合并肾病综合征，起病前无明确上呼吸道感染史，且补体正常，临床症状不典型，但结合其ASO升高，肾脏病理提示上皮下“驼峰”样沉积物，考虑APSGN可能，患者免疫荧光见肾小球伴有补体C3高强度沉积，需与C3肾小球肾炎(C3 glomerulopathy, C3GN)进一步鉴别，因患者病程较短，在短期内肾功能恢复，蛋白尿缓解，综合其临床特点，故诊断为APSGN。 APSGN与C3GN在发病机制、临床表现及病理学特点上有一定重叠，有时难以区分。APSGN病程常呈自限性，补体 C3 水平多在 8 ～ 12 周自然恢复。对于病情迁延不愈，持续蛋白尿、血尿及低补体血症甚至进展至终末期肾病的患者，需警惕C3GN存在。Al-Ghaithi等[1]的单中心队列研究报道33例初诊为APSGN的病例，通过肾活检病理学检查，其中8例最终被确诊为C3GN，这些患者均发现存在补体系统调节缺陷。感染触发补体旁路途径活化，大多数肾炎患者在感染消失后补体系统迅速恢复平衡，疾病随之缓解，而C3GN患者往往存在补体调节遗传缺陷，导致C3持续活化，大量沉积于肾小球，血清C3水平降低、C4水平无明显改变[2]。相较于C3GN， APSGN未成年人比例更高，病程短，起病急，以大量血尿多见，而C3GN 患者病程长，肾病范围蛋白尿、低蛋白血症和急性肾损伤的比例更高。对于成人不典型APSGN，除了肾活检，最终还要结合补体活化的检测及患者随访和预后明确诊断。

目前，对于重型APSGN是否应用激素及免疫抑制剂仍有争论。Roy等[3]报道了10例接受免疫抑制剂治疗(强的松、硫唑嘌呤、环磷酰胺)的伴有新月体形成的APSGN患者，与对照组比较无显著优势。2012年6月，改善全球肾脏病预后组织公布的肾炎国际临床实践指南[4]提出，皮质类固醇被建议用于严重的新月体APSGN患者。有学者报道1例女性患儿临床表现为肾病综合征、急性肾功能不全, 病理见细胞性新月体，免疫荧光呈花环型，经甲强龙冲击治疗及血浆置换后肾功能恢复正常[5]。梁丹丹等[6]对1例急性感染后毛细血管内增生性肾炎伴大量蛋白尿患者采用泼尼松、霉酚酸脂、他克莫司治疗获完全缓解，一年后重复肾活检仅见轻度系膜增生性病变。此外也不乏成人肾病综合征及新月体性APSGN接受激素治疗的报道[7-8]。本例患者合并急性肾功能衰竭，肾病范围蛋白尿，肾脏病理提示有细胞性新月体形成，故为重型APSGN，经激素及MMF治疗，取得良好疗效，但仍需要大量的前瞻性随机对照研究证实。

本例患者虽然进行了肾活检，明确了诊断，但肾组织取材较少，肾脏病理全貌反映不足，有待进一步提高肾活检技术。对于伴有新月体形成及大量蛋白尿的重型APSGN患者，应争取早期诊断，及时治疗。