原发性胆汁性胆管炎健康相关生存质量量表及影响因素

杨 娴，唐映梅

昆明医科大学第二附属医院 消化内科，昆明 650000

原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种自身免疫反应介导的慢性进行性肝病，以胆汁淤积及免疫介导的中小胆管损伤为主要特征。该病好发于中年女性，常见临床表现有乏力、瘙痒、消化不良、脂肪泻、骨痛、关节痛等，且常常合并其他自身免疫性疾病，如干燥综合症、桥本甲状腺炎、类风湿性关节炎，部分患者会进展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。PBC发病率逐年增加，临床治疗药物推荐为熊去氧胆酸和奥贝胆酸，有部分患者对药物治疗应答不佳[1]，加之PBC的各种症状，使患者身心饱受折磨，导致健康相关生存质量(health related quality of life，HRQL)下降。因此临床上推荐医生了解所有PBC患者的症状，通过特定的工具量化症状对患者的影响(尤其是瘙痒和疲劳)，评估患者的HRQL，有针对性的对患者采取措施，帮助患者更好地生活[2]。

生存质量(quality of life，QOL)，又称生活质量，是一个广泛性概念，涵盖了经济、政治、精神文化、社会保障、社会安全、生活劳动环境等各个方面，用于全面评价生活的优劣。HRQL概念来源于生存质量，特指医疗保健领域，Karimi等[3]认为HRQL就是评估健康对生活质量的影响。目前，慢性肝病患者的HRQL已成为监测疾病发展、评估治疗效果及指导治疗决策的重要工具，用于评估HRQL的量表也越来越多。本文就国内外常用于PBC的HRQL量表进行总结，并分析了影响PBC患者HRQL的因素。

1 常用于PBC患者的HRQL量表

目前已有大量经过验证的量表用于评估PBC患者的HRQL，可分为普适性量表和疾病特异性量表(表1)。

1.1 用于PBC的普适性量表

普适性量表是可用于不同病患和正常人群健康状况评估的量化工具，常用于不同疾病患者之间HRQL的比较，便于卫生政策研究和资源分配。评估PBC患者HRQL的普适性量表有SF-36、EQ-5D、焦虑抑郁量表(ospital anxiety and depression scale，NADS)、疲劳影响量表(fatigue impact score，FIS)等。其中SF-36、EQ-5D这类量表侧重于对患者整体健康状态的评估；FIS、NADS这类量表更倾向评估疲劳、抑郁等特定方面对研究对象的影响，其中SF-36使用频率最高。PBC特异性量表开发后，这些普适性量表多与特异性量表联合使用以评估PBC患者HRQL。

1.1.1 健康调查简表(SF-36) SF-36由美国波士顿健康研究所研制开发，是国际上普遍认可的HQOL测评工具，由36个单项组成，主要包括8个维度：生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能及心理健康，各维度得分经标准化换算后相加总分为100分，各维度得分及总分越高，说明受调查者HRQL越好。SF-36量表问世后，大量研究证明了其有效性和可靠性，并被译为多个版本，我国于1998年根据我国国情及文化翻译了中文版的SF-36[4-5]。2004年以前PBC患者HRQL的研究较少，SF-36量表也多用于其他慢性肝病，Golovnova等[6]单独运用SF-36评估了1991年-2002年198例PBC患者，认为不明原因瘙痒的年轻或中年女性，应该考虑PBC可能，且瘙痒使PBC患者的HRQL明显降低。Rannard等[7]对比了2004年以前运用于PBC患者的普适性量表，认为SF-36最适用于PBC患者HRQL的评估，但仍需开发更加全面的评估工具。2008年我国学者运用SF-36对中国香港PBC患者进行了评估，对照组为年龄与性别匹配的慢性乙型肝炎和单纯性高血压患者，他们认为我国PBC患者HRQL显著下降，且抑郁和焦虑是重要原因[8]。SF-36较少单独用于PBC患者，多与特异性量表同时使用，尤其自2005年Jacoby等[9]编制了PBC-40特异性量表后。此外，SF-36还有更为简短的版本SF-12, SF-12也涵盖8个健康领域，但仅有12个问题，SF-12较SF-36相比，简短、易懂、用时少，且同样具有良好的可靠性及有效性[10]。当前SF-12多用于一些常见慢性病的HRQL评定，如高血压，很少用于评估PBC患者。

表1 常用于PBC患者HRQL评估的量表

1.1.2 欧洲五维健康量表(EQ-5D) EQ-5D由欧洲生命质量小组研究开发。1990年制定了EQ-5D-3L，2009年小组成员对EQ-5D-3L进行了修订，更改为EQ-5D-5L。EQ-5D-5L在描述轻度健康问题和疾病监测方面更加灵敏。 EQ-5D-5L由健康调查问卷和效用积分体系构成，健康调查问卷又细分为健康描述体系和视觉模拟标尺(the EQ visual analogue scale，EQ-VAS)，健康描述体系即包括行动能力、自理能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁五个维度，每个维度又分为没有任何困难、稍微有一点困难、有中度困难、有很大困难、有极度困难5个严重程度，分别用数值1～5代表(EQ-5D-3L每个维度分为3个严重程度)；EQ-VAS则是一个长约20 cm的垂直标尺，顶端为100分(最佳的健康状况)，底端为0分(最糟糕的健康状况)，调查者根据自身感受得出相应分数[11-12]。EQ-5D-5L量表即要求被调查者根据自身情况在5个维度和5个严重水平上做出相应选择，对照效用积分体系可得出健康效用值，值越高，HRQL越好，五个维度的测量与EQ-VAS联合使用，更能反映调查者健康状况。EQ-5D量表由于其简单明了、可行度高等原因，也用于PBC患者的HRQL评估。英国专家用EQ-5D-5L评估了自身免疫性肝炎(AIH)、PBC患者及健康人群的HRQL，发现与健康人群相比，AIH与PBC患者HRQL均明显受损，且AIH与PBC患者HRQL受损差异无统计学意义[11]。

1.1.3 其他普适性量表 临床上用于PBC的普适性量表还包括：诺丁汉健康调查量表、世界卫生组织生存质量测定量表-100、世界卫生组织生存质量测定量表简表、疾病影响量表、NADS、FIS等，其中FIS旨在评估疲劳对活动及生活质量的影响；NADS主要评估非精神病性环境中焦虑症和抑郁症的存在和严重程度。

1.2 疾病特异性量表

特异性量表更具针对性，常用于某一种疾病，与普适性量表相比，特异性量表在评估患者HRQL、干预的有效性和疾病进展程度等方面更敏感可靠，常用于PBC患者的特异性量表有CLDQ、PBC-40、PBC-27、PBC-10。

1.2.1 慢性肝病问卷(CLDQ) CLDQ于1999年开发，包括29个问题，涉及疲劳、腹部症状、系统症状、活力、心理状况和焦虑6个维度，分值与HRQL呈正比，用于评估各种原因引起的慢性肝病患者的HRQL[13]。目前，该问卷已被翻译为多国语言，并得到了广泛应用，尤其是在乙型肝炎和丙型肝炎患者中。与PBC-40相比，CLDQ较少应用于PBC患者。美国学者使用SF-36和CLDQ评估了104例PBC和原发性硬化性胆管炎(PSC)患者的HRQL,认为胆汁淤积性肝病(PBC和PSC)患者HRQL严重受损[14]。Charatcharoenwitthaya等[15]在研究莫西普利(moexipril)的辅助治疗对熊去氧胆酸应答不佳的PBC患者是否有效的过程中，运用SF-36、CLDQ、FIS量表对PBC患者随访1年，发现患者HRQL没有提高，结合患者血清生化指标未见改善，认为莫西普利对熊去氧胆酸应答不佳的PBC患者没有作用。

1.2.2 PBC-40 Jacoby等[9]于2005年编制了PBC-40量表，在大型队列患者中验证后认为该表可用于PBC患者，且比其他量表(FIS、SF-36和CLDQ)更有特异性。PBC-40涵盖六个维度：认知、社交、情感功能、疲劳、瘙痒和症状。PBC-40最初由英国开发，现已被翻译为多种语言并应用于其他欧洲国家，研究[16-17]证明PBC-40可以有效评估塞尔维亚及波兰PBC患者的HRQL，且PBC-40与SF-36有惊人的相关性。PBC-40目前是临床应用于PBC患者HRQL研究的最广泛、最常用的特异性量表。Milovanovic等[18]使用PBC-40调查发现塞尔维亚PBC患者的HRQL明显受损，疲劳是患者最主要的症状。Kaps等[19]运用PBC-40问卷评估了德国PBC患者的治疗反应和症状负担，认为熊去氧胆酸治疗1年后75%的患者表现出生化反应，且疲劳严重影响PBC患者的HRQL。日本学者认为由于种族、文化差异、地域等因素，PBC-40可能无法外推至欧洲以外的国家，因此他们用经过验证的日语版PBC-40评估了日本PBC患者症状的严重程度及HRQL，证明日本PBC患者确实存在HRQL受损情况，但各个域得分均低于英国，造成差异的原因尚不明确，该团队正在进行与英国、西班牙、意大利的对比研究，等待分析种族因素是否是造成差异的原因[20]。此外，日本学者认为这项研究是首次评估除欧洲以及北美洲以外种族的PBC患者的HRQL。张硕等[21]分析了PBC-40与临床指标的相关性，认为我国PBC患者瘙痒、社交和情感维度与临床活动指标的相关性较高，他们证实了PBC-40在我国的可靠性，但我国PBC患者各维度平均得分均低于国外，这与日本学者得出的结果一致。PBC-40不仅可以用于研究PBC疾病本身或某一症状对患者HRQL造成的影响，还可以研究特定治疗药物及方法的疗效、症状缓解情况等，如Krawczyk等[22]运用PBC-40和SF-36评估了肝移植对PBC患者HRQL的影响，认为肝移植让患者的HRQL得到了极大的改善，但较正常人仍差；Carbone等[23]运用PBC-40进行研究，发现起病年龄和性别影响了PBC患者的HRQL和熊去氧胆酸治疗应答；Khanna等[24]运用PBC-40评估利妥昔单抗治疗PBC患者疲劳症状的效果，发现该药并没有作用。

1.2.3 PBC-27 Montali等[25]对意大利语和日语版本的PBC-40进行了验证，发现量表评估意大利人和日本人HRQL的效果不理想，因此他们在PBC-40的基础上进行修改，制定了PBC-27。他们认为PBC-27可以很好的用于意大利人和日本人，这个简短版本更经济，同时证明了干燥症状对患者也有影响。随即有研究[26]将英文版的PBC-27与PBC-40相对比，认为PBC-27可以有效应用于母语为英语的人群，但对于疲劳和认知方面的评估，PBC-40较PBC-27更敏感。此量表的可用性在波兰人中也得到了证实[17]。但目前应用PBC-27的研究较少。

1.2.4 PBC-10 最近Alrubaiy等[27]开发并验证了PBC-40的更加简短的版本PBC-10，他们对2219例患者进行了PBC-40问卷调查，分析并筛选出造成PBC-40得分差异95%以上的10个问题。这10个问题构成了非常简短实用的PBC-10量表，且仍然包含6个维度。经过验证后，作者认为PBC-10可用于评价PBC患者HRQL，但该量表可观察到地板效应。PBC-10比PBC-40和SF-36更方便灵活，能为临床带来很多益处，但目前还需在人群中开展进一步验证。

2 影响PBC患者HRQL的因素

影响PBC患者HRQL的因素有很多，包括瘙痒、疲劳、抑郁、焦虑、腹水、认知障碍、年龄、经济状况等，其中瘙痒和疲劳最明显[25,28-30]，且疲劳和瘙痒的程度与患者疾病严重程度的生物学表达无关。

2.1 疲劳 研究[31]表明，80%的PBC患者存在疲劳症状，其中存在明显疲劳的患者接近45%，疲劳对患者的情感、心理、身体、社交等产生了深远的影响。Zakharia等[28]认为疲劳是PBC患者HRQL受损的最强预测因素。临床上，PBC患者的疲劳既有中枢症状，以认知障碍、睡眠障碍、冷漠和自主神经功能障碍为特征，也有外周症状，以运动耐力下降和体力活动水平降低为特征。此外，研究发现抑郁在疲劳性PBC患者中比在非疲劳性PBC患者和社区对照组中更常见，但目前尚不清楚抑郁症与疲劳的因果关系[32]。目前尚无针对疲劳的推荐疗法，Lee等[33]就治疗PBC患者疲劳的临床措施进行了Meta分析，认为熊去氧胆酸、奥贝胆酸、莫达非尼、秋水仙碱等药物均不能有效治疗疲劳症状，虽然肝移植确实减轻了患者疲劳程度，但患者并未完全恢复，肝移植可能没有解决引起疲劳的根本原因。同时，被认为有治疗潜力的利妥昔单抗也被证明无效[24]。疲劳的患者容易受到情绪的困扰，对日常生活失去信心，患者会通过减少社交活动来缓解疲劳，但这仅仅只能为他们带来短暂的益处，进一步减少社交范围会加剧社会隔离，导致生活质量下降更加明显；当有疲劳症状的患者合并社交功能障碍时，PBC患者的生活质量受到了最严重的影响，这提示维持社交网络对降低疲劳的影响很重要[32]。目前认为规律睡眠、健康饮食、定时进行有氧运动等对疲劳症状或有一定帮助。

2.2 瘙痒 瘙痒被认为是影响PBC患者HRQL的另一大因素。严重的瘙痒会干扰患者的日常生活，使患者产生自卑、焦虑、抑郁等情绪，随着瘙痒的加重，对PBC患者的HRQL会产生更大的损害，患者甚至会选择自杀。目前治疗瘙痒的推荐有：胆汁酸螯合剂(消胆胺)、阿片类药物拮抗剂、选择性5-羟色胺抑制剂、阳离子交换树脂、利福平、分子吸附剂再循环系统等[34]。Hegade等[35]对英国PBC队列进行研究，发现PBC患者发生瘙痒的概率很高，且当前指南推荐的治疗方法效果不显著，提示应该更加关注PBC患者的瘙痒问题。

2.3 其他相关因素 影响PBC患者HRQL的因素还有认知障碍、腹水、骨质疏松、年龄、经济状况等。80%的PBC患者有认知障碍，虽然认知障碍与疲劳相关，但目前其被认为是一个影响PBC患者HRQL的独立因素[29]。PBC患者发生骨质疏松时，骨骼脆性增加，自发性或创伤性骨折风险的发生率增大，损伤了PBC患者的HRQL[36]。目前认为年龄也是影响HRQL的重要因素，越年轻的患者越容易感受到HRQL的下降[37]。

3 小结

PBC是一种自身免疫介导的慢性胆汁淤积性肝病，患者饱受各种症状及并发症的折磨，随着医学模式的转变，人们越来越关注PBC患者HRQL。目前常用于评估PBC患者HRQL的量表有普适性量表和疾病特异性量表，特异性量表比普适性量表更敏感可靠，其中PBC-40是最常使用的特异性量表。影响PBC患者HRQL的因素很多，瘙痒和疲劳作用显著。当前我国PBC患者HRQL仍需进一步研究，且需要根据我国文化、地域、种族等因素制订和修改适用于中国PBC患者的特异性量表，以更好监测和指导治疗疾病，帮助患者更好的享受生活。

作者贡献声明：杨娴负责课题设计，拟定写作思路，资料分析及撰写论文；唐映梅负责指导撰写文章并最后定稿。