十二指肠前门静脉合并肝内胆管结石1例报告并文献复习

周阳春，褚朝顺

1 南京医科大学附属逸夫医院 普通外科，南京 211166；2 南京医科大学第二附属医院 消化医学中心，南京 210011

十二指肠前门静脉(preduodenal portal vein, PDPV)是一种极为罕见的门静脉解剖异常。在成人中，PDPV通常无明显症状，多数在手术中偶然发现。笔者检索国内仅有2篇文献报道成人PDPV，国外也仅有多篇个案报道。笔者在处理成人肝内胆管多发结石时发现患者合并PDPV、肠旋转不良以及多脾症等解剖学异常，现报道如下。

1 病例资料

患者女性，48岁，因“胆肠吻合术后5年，上腹痛1周”于2017年11月10日转至南京医科大学第二附属医院就诊。患者5年前因“肝内胆管结石”在外院行“胆道镜取石、胆管空肠吻合(具体不详)，T管引流术”。患者本次发病后在外院就诊，腹部平扫CT及磁共振胰胆管成像(MRCP)检查，结果显示肝内结石伴胆管扩张，门静脉C形包绕十二指肠(图1)。患者转至本院后进一步行腹部CT血管造影(CTA)检查，结果显示：(1)C形门静脉位于十二指肠前方，(2)左上腹可见多个脾脏，(3)肝动脉起源于肠系膜上动脉(图2)。患者无明显手术禁忌证，术中探查发现空肠起始部无屈氏韧带，小肠广泛分布于右侧腹腔，结肠位于左侧腹腔，门静脉横跨十二指肠前方汇入肝脏，与术前检查发现一致(图3)；术中进一步探查发现原胆肠吻合口为胆管空肠侧侧吻合，胆总管未截断。术中打开原胆肠吻合口，解除胆道狭窄，取尽结石，通畅引流，重建胆管空肠Roux-en-Y吻合。手术顺利，术后患者恢复顺利出院。

2 讨论

PDPV是Knight[1]在1921年首次描述的一种极为罕见的门静脉解剖异常，从十二指肠前方进入肝脏。截至2019年10月1日，笔者通过查阅PubMed，发现128篇PDPV相关文章。大多数病例在婴幼儿早期被发现，主要由于门静脉跨越十二指肠导致患儿出现上消化道梗阻[2]。在成人中，PDPV通常无明显症状，多数在手术中偶然发现[3-4]。国内仅有2篇文献[5-6]在手术过程中发现PDPV，且都合并肝内胆管多发结石，文献[7]显示PDPV通常与其他解剖异常同时存在，如十二指肠闭锁、狭窄，环状胰腺，以及肠旋转不良。本例患者同时也合并多脾症、肠旋转不良以及起源于肠系膜上动脉的肝动脉。

先天性胆道系统异常在胆道手术中常见，而PDPV极为罕见。通过Pubmed检索发现约有50例成人相关的PDPV文章，其中11篇文章在处理胆石症时偶然发现PDPV的存在(表1)。Bhorat等[8]在行腹腔镜胆囊切除术时发现PDPV，但未发现其他解剖异常。7例见于胆囊切除术中[9-13]，3例发生在胆总管结石患者[4，14-15]，也有2例见于肝内胆管结石患者[3，16]。Leung等[14]和Shah等[3]在发现PDPV的同时，发现胆总管也位于十二指肠前方，称为十二指肠前胆总管(predudenal common bile duct，PDCBD)。然而，本例患者并未合并PDCBD。有研究[15]推测，PDPV患者合并胆石症的主要原因，可能与胆总管受压有关，继而导致胆汁排泄不畅形成结石。

表1 成人PDPV合并胆石症

PDPV的存在增加了患者手术的风险，尤其是在胆道手术中。虽然PDPV是一种罕见的解剖异常，但外科医生必须在术前或术中意识到PDPV的存在。笔者通过患者外院的腹部平扫CT、MRCP等检查发现门静脉可能存在解剖异常，入院后行腹部CTA检查进一步证实门静脉走形异常，有助于避免术者在术中造成不必要的损伤。因此，门静脉的三维重建技术对于术前评估是否存在PDPV非常有价值[17]。目前腹腔镜技术在肝胆外科手术中运用的越来越广泛，不仅创伤小、术后恢复快，而且预后相仿[18-19]。笔者也认为腹腔镜技术有利于术者更好地发现肝门部的解剖异常；但对已接受多次腹部手术的患者，操作困难、损伤较大，及时中转开腹，有利于避免胆管损伤、出血等严重后果。因此，笔者采用原切口进腹，仔细分离腹腔黏连，显露肝门部，确认既往手术方式，同时确认了PDPV的存在，进一步解剖原胆肠吻合口，打开胆管，解除狭窄，取尽结石，离断胆总管，重建胆肠吻合口，避免损伤门静脉造成不必要的出血。总之，外科医生对PDPV的了解有助于术中及时发现异常，避免不必要的损伤。

作者贡献声明：周阳春负责资料分析，撰写论文；褚朝顺参与修改论文；二人共同拟定写作思路并最后定稿。