异常凝血酶原对肝细胞癌经肝动脉化疗栓塞术后短期疗效的评价价值

查俊豪，郭金和

1 东南大学医学院，南京 210009； 2 东南大学附属中大医院 介入与血管外科，南京 210009

目前，肝细胞癌是我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因[1-2]。经肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)一方面阻断肿瘤血供，同时在肿瘤局部聚集高浓度的化疗药物，对肿瘤细胞发挥最大限度的杀伤作用[3-5]。TACE的适应证涵盖了Ⅰb期至Ⅲb期肝癌，是肝癌非手术切除治疗中应用范围最广的一种治疗方法，可显著延长患者生存期[3-7]。近年来，虽然影像学反应评价标准不断发展和完善，但仍存诸多局限，影像学检查大多基于CT增强，MRI普美显增强检查有待推广[8-9]。肿瘤血清学标志物的变化程度与修订版的实体瘤疗效评价标准(modified response evaluation criteria in solid tumors,mRECIST)呈强相关[10-11]。新型血清学肿瘤标志物异常凝血酶原(protein induced by vitamin K antagonist-Ⅱ,PIVKA-Ⅱ)检测具有便捷、无创、经济等优点。但迄今为止，我国关于PIVKA-Ⅱ在肝癌临床诊疗中的应用和研究尚未全面开展，尤其在介入领域。因此，本研究基于影像学反应评价标准，采用PIVKA-Ⅱ评价我国肝细胞癌患者TACE治疗的短期疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年1月-12月东南大学附属中大医院介入与血管外科收治的肝细胞癌患者，诊断符合《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[1]，满足单纯重复进行TACE为一线治疗方案。根据中国肝癌临床分期方案[1]进行临床分期。纳入标准：(1)年龄18～85岁；(2)美国东部肿瘤协作组(ECOG)体能评分0～2分；(3)Child-Pugh评分A或B级；(4)无法接受治愈性治疗如肝切除术、局部消融、肝移植等；(5)满足TACE适应证；(6)术前PIVKA-Ⅱ升高[12](≥40.00 mAU/ml)；(7)在采取基线血样至少6个月前无爆发性肝炎或服用维生素K。排除标准：(1)弥漫性肝癌；(2)失代偿期肝硬化(黄疸、腹水、消化道出血、肝性脑病)；(3)合并其他脏器肿瘤；(4)维生素K缺乏；(5)严重营养不良或严重心脑肺肾疾病；(6)使用抗凝药物(华法林)；(7)急性肝衰竭(发病2周内出现 Ⅱ 级以上肝性脑病为特征的肝衰竭综合征)；(8)TACE术前、术后接受其他肝癌治疗方案，如靶向药物治疗、免疫治疗、放化疗、放射性碘粒子植入术等。

1.2 研究方法

1.2.1 传统TACE 通常采用Seldinger方法，经皮穿刺股动脉途径插管，成功后置入5F动脉短鞘。沿鞘送入导管，将导管送入肠系膜上动脉，行间接门静脉造影，再将肝管送入肝固有动脉行肝动脉造影，明确肿瘤范围及有无动静脉瘘。将导管置于腹腔干或肝总动脉行减影血管造影，仔细分析造影表现，明确肿瘤部位、大小、数目和供血动脉。经肿瘤的供血动脉支注入。先灌注一部分化疗药物，然后将另一部分化疗药物与碘油混合成乳剂进行栓塞。碘油用量一般为5～20 ml。在碘油乳剂栓塞后加用可吸收明胶海绵颗粒性栓塞剂。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管，以尽量使肿瘤去血管化。栓塞完毕再次造影，在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限。

1.2.2 数据收集 回顾性收集所有患者临床、实验室和影像学检查资料，时间点包括：TACE术前1周及术后1、3、6个月。

1.2.3 术前术后评价方案 血清PIVKA-Ⅱ水平采用雅培Architect i系统(磁微粒化学发光免疫分析法)及配套试剂完成检测。校对的范围为0～30 000.00 mAU/ml，cut-off值为40.00 mAU/ml[12]。检测过程严格按照仪器和试剂使用说明书进行。影像学反应评价根据mRECIST标准[11]。根据强化的靶病灶最长径总和变化的百分比来定义：(1)完全缓解(complete response, CR)，所有目标病灶(动脉期增强)均消失；(2)部分缓解(partial response, PR)，目标病灶(动脉期增强)直径总和缩小≥30%；(3)疾病稳定(stable disease, SD)，缩小未达PR或增加未到PD；(4)疾病进展(progressive disease, PD)，目标病灶(动脉期增强)直径总和增加≥20%或出现新病灶。短期疗效评价指标在《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》中包括客观应答率(objective response rate, ORR)[1]，而在本研究中主要指肿瘤的影像学反应、血清学反应，影像学有反应定义为CR+PR，影像学未反应定义为SD+PD，血清学有反应定义为PIVKA-Ⅱ数值下降至少为基线的50%[9]。基于mRECIST标准,在术后第1、3、6个月时对比术前情况将其血清学反应与同期影像学反应进行对照分析。

1.3 伦理学审查 本研究经由东南大学附属中大医院伦理委员会审批。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0进行数据分析及处理。非正态分布的计量资料以M(P25～P75)表示。采用Spearman相关性分析检验血清学反应与同期影像学反应的相关性。采用配对χ2检验分析血清学反应与同期影像学反应敏感度的一致性。以影像学反应为金标准时，分析血清学反应的真实性及可靠性评价指标，包括敏感度、特异度、约登指数、符合率及κ值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入114例患者，基线资料见表1。

2.2 血清学反应与同期影像学反应对照分析 术后1、3、6个月时，分别有114、104、95例患者纳入分析，分别有104(91.2%)、94(90.3%)、86例(90.5%)为血清学有反应组，103(90.3%)、90(86.5%)、82例(86.3%)为影像学有反应组。术后1个月时，血清学有反应组的CR或PR患者要比血清学未反应组的CR或PR患者明显多(P<0.001)(表2)。Spearman相关性分析提示血清学反应与同期影像学反应均呈正相关性(r值分别为0.739、0.731、0.708，P值均<0.001)(表3)。配对χ2检验提示血清学反应与同期影像学反应敏感度较一致(术后1、3、6个月χ2值分别为0、1.5、1.5，P值分别为1.000、0.219、0.219)。以影像学反应评价为金标准，术后1、3、6个月血清学反应真实性和可靠性评价指标均维持在较高的水准，其中术后1、3、6个月κ值分别为0.738、0.718、0.693，对应的95%CI分别为0.519～0.958、0.506～0.930、0.464～0.922，说明具有中等强度一致性(P值均<0.001)(表4)。

表1 患者基线资料(n=114)

表2 术后1个月影像学反应(例)

表3 PIVKA-Ⅱ血清学反应与影像学反应相关性分析(例)

3 讨论

目前，关于PIVKA-Ⅱ的研究大都是在西方国家和日本进行，其中HCV或乙醇是肝细胞癌最常见的原因，并且主要集中在其诊断效用上[13-15]，很少有研究关注PIVKA-Ⅱ在肝细胞癌介入治疗疗效预后评价方面的应用，而在中国和许多其他亚洲国家则是HBV相关的肝细胞癌占主导地位，缺乏足够的科学证据或区域/国家指南来支持不同人群中的临床实践[16-18]。

袁联文等[19]研究表明，73.9%肝癌组织PIVKA-Ⅱ染色阳性，该研究从组织学角度证实血清PIVKA-Ⅱ主要来源于肝癌组织。将血清学反应作为肿瘤负荷降低的指标是建立在肿瘤标志物初始升高由肝细胞癌导致的前提下。根据一项中国人群的PIVKA-Ⅱ相关研究[12]，PIVKA-Ⅱ的cut-off值为40.00 mAU/ml更加合理。有研究表明，血清学肿瘤标志物的变化程度与mRECIST分期呈强相关[10-11]，PIVKA-Ⅱ趋势与总体反应率和疾病控制率显著相关[17]，因而未进行PIVKA-Ⅱ变化程度的受试者工作特征曲线分析寻找最佳临界点。在本研究中，采用mRECIST标准，而不是传统的RECIST或欧洲肝病学会评价标准[3]。考虑到mRECIST和欧洲肝病学会评价标准的一致性程度和较传统的RECIST标准的优势[20]，在本研究中使用mRECIST评价标准更加合理。

表4 以影像学反应为金标准时PIVKA-Ⅱ血清学反应评价真实性及可靠性指标

本研究认为，PIVKA-Ⅱ对肝细胞癌TACE短期疗效有良好的评价价值，对影像学反应评价有补充作用，这与Park等[9]和Hiraoka等[10]研究结果基本一致，但本研究尚存在一些不足：(1)采用单中心回顾性分析，入排标准较宽松且样本量较小，易导致偏倚；(2)短期疗效评价未能进一步分析患者的生存期；(3)PIVKA-Ⅱ的cut-off值为40.00 mAU/ml时诊断肝细胞癌的敏感度和特异度均优于AFP[21]，本研究仅纳入PIVKA-Ⅱ水平升高的患者，分析其血清学反应疗效评价价值可能存在一定的选择偏倚；(4)患者PIVKA-Ⅱ血清水平与肿瘤数量、大小、临床分期、血管侵犯等预后因素的相关性未予以进一步分析。因此，相关结论尚需大样本、多中心以及前瞻性临床随机试验加以证实。