肝细胞癌患者肝移植术后复发的危险因素及预后分析

张达利，冯丹妮，张利娟，汤汝佳，贺 希，周 霞，高银杰，刘振文，刘鸿凌

解放军总医院第五医学中心 肝移植中心，北京 100039

近年来，肝脏肿瘤的发病率和死亡率居高不下，其中最常见的即为肝细胞癌(HCC)，约占肝脏肿瘤的90%[1]。对于符合肝移植指征的HCC患者，肝脏移植术是首选。肝移植是治疗HCC最有效的措施，但术后仍然面临肿瘤复发问题。据文献[2-3]报道，HCC患者肝移植术后肿瘤复发和肿瘤相关死亡与术前肿瘤大小、血管侵犯、肿瘤数目等相关。自1996年肝移植米兰标准[3]制定以来，各种基于不同危险因素的扩大肝移植标准不断出现。由于各研究中心基线资料和危险因素不同，导致患者预后也存在较大差别。为观察HCC患者肝移植术后复发和生存情况，分析相关危险因素，并探究肿瘤相关死亡的预测因素，现将因HCC行肝移植患者术后复发和生存情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2005年1月-2019年2月本院HCC行肝移植患者，其中包括符合米兰标准、杭州标准和超出杭州标准患者。米兰标准：单个肿瘤直径≤5 cm，或肿瘤数目≤3，每个直径≤3 cm，并且无大血管侵犯和远处转移；杭州标准：无大血管侵犯或肝外转移，癌灶累计直径≤8 cm或癌灶累计直径>8 cm、术前AFP≤400 ng/ml，且组织学分级为高、中分化。本研究中所行手术均为经典原位尸肝移植。纳入标准：(1)连续性收集在本中心行肝移植患者相关资料；(2)肝移植术前明确诊断为HCC，并且病理证实为HCC；(3)患者年龄>18岁。排除标准：(1)合并其他器官移植患者；(2)合并胆管细胞癌，或其他恶性肿瘤；(3)随访资料不完整。

1.2 研究方法 观察患者基线数据包括性别，年龄，病因，肝移植时肿瘤大小，AFP水平，肝脏病理提示肿瘤大小、数目、有无血管侵犯等，并记录肝移植术后HCC是否复发或转移、生存时间、最后随访状态等。随访间隔为3个月。

肝移植术前HCC诊断均基于肝脏病理检查，并结合影像学和AFP水平。肝移植术后肿瘤的复发诊断参考肝癌巴塞罗那标准。术前患者的肿瘤大小、数量、最大肿瘤直径和宽度、最大肿瘤面积、肿瘤直径之和、微血管侵犯均基于病理基础上获取。有无血管侵犯依据增强腹部CT或MRI，影像学报告均由有经验的高年资影像学专科医生出具。根据肝移植术后肿瘤是否复发分为HCC复发组和无复发组。

1.3 免疫抑制剂方案 所有患者肝移植术后均应用以他克莫司、吗替麦考酚酯联合甲泼尼龙为基础的免疫抑制剂方案。其中5例患者因肝癌复发，服用西罗莫司，其余患者继续应用以他克莫司为主的免疫抑制方案。考虑激素会影响肝移植术后HCC复发，在病情允许的情况下，执行尽早(1个月内)、逐渐减量方法撤除激素。

1.4 伦理学审查 本研究方案经由解放军总医院第五医学中心伦理委员会审批(批号：2015150D)。

2 结果

2.1 患者基线资料 符合纳入标准HCC肝移植患者共391例，中位随访时间2.01(0.91～7.87)年，其中78 例(19.95%)术后肿瘤复发。HCC复发组与无复发组比较，AFP水平、术中失血量、肿瘤大小、血管侵犯、新Edmondson评级、TNM分期等差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

2.2 术后HCC复发的危险因素 单因素Cox比例风险回归模型分析显示，肝移植术后HCC复发的主要影响因素包括AFP、最大肿瘤直径(影像学和病理学)、肿瘤直径总和、血管侵犯、新Edmondson评级及TNM分期(P值均<0.05)；多因素Cox比例风险回归模型分析显示，AFP、肿瘤直径总和、血管侵犯是肝移植术后HCC复发的独立危险因素(P值均<0.05)(表2)。

2.3 术后肿瘤相关死亡的危险因素 HCC肝移植术后44例患者出现HCC相关死亡。单因素Cox比例风险回归模型分析显示，AFP、最大肿瘤直径(影像学和病理学)、肿瘤直径总和、血管侵犯及TNM分期均为肝移植术后HCC复发患者肿瘤相关死亡的影响因素(P值均<0.05)；多因素Cox比例风险回归模型分析显示，AFP、肿瘤直径总和、血管侵犯及最大肿瘤直径(病理学)是HCC复发患者肿瘤相关死亡的独立危险因素(P值均<0.05)(表3)。

2.4 患者总体生存率和无瘤生存率 HCC肝移植患者术后总体生存时间(11.22±0.26)年(95%CI：10.70～11.73)，1、5和10年总生存率分别为94.8%、84.2%和83.5%；无瘤生存时间(10.07±0.30)年(95%CI：9.48～10.66)，1、5和10年无瘤生存率分别为84.0%、75.1%和75.1%(图1)。

2.5 HCC患者肝移植术后死亡相关危险因素的预测效能 患者肝移植术后死亡的危险因素为术前AFP水平、大血管侵犯、肿瘤直径总和、TNM分期，考虑TNM分期仅可通过病理获取，为了便捷、无创性的术前评估，暂不纳入该指标。联合AFP水平、大血管侵犯、肿瘤直径总和以及BMI指标后，绘制ROC曲线分析显示曲线下面积为0.789(95%CI：0.719～0.858)，敏感度为75.00%，特异度为47.62%(图2)。

表1 纳入HCC患者基线资料

表2 单因素和多因素Cox比例风险回归模型分析肝移植术后HCC复发的影响因素

表3 单因素和多因素Cox比例风险回归模型分析肝移植术后HCC复发患者肿瘤相关死亡的影响因素

3 讨论

随着科学技术的发展，HCC的治疗手段众多，包括手术切除、射频消融、放射治疗、靶向治疗等，而肝移植术是最有效的治疗措施，可以取得良好的预后。但肝移植术后亦面临肿瘤复发问题[4]。文献[4-6]报道，HCC患者肝移植术后肿瘤复发、死亡的危险因素较多，包括术前肿瘤数目、大小，有无血管侵犯，肿瘤病理分级，术前AFP水平等，这些也是比较常见的影响HCC复发或死亡的危险因素。由于各肝移植中心患者基线资料不同，手术方法不一，危险因素也会略有差别[1,7-8]。本研究发现，肝移植术后HCC复发组与无复发组患者术前AFP水平、最大肿瘤直径、肿瘤直径总和、血管侵犯、TNM分期和肿瘤分化程度方面均有显著性差异，而在肿瘤术前降期治疗等方面无明显差异。HCC无复发组患者影像学和病理学最大肿瘤中位直径分别为2.6、2.7 cm，复发组分别为4.0、3.8 cm。影像学所见最大肿瘤直径与病理学上最大肿瘤直径在小肝癌上差异不大，大肝癌影像学比病理学直径略大，但亦无明显差异。

为进一步分析原因，将存在差异的因素行Cox回归分析，探讨肝移植术后HCC复发、死亡相关的危险因素。结果提示与HCC复发和死亡相关的独立危险因素为AFP水平>200 ng/ml、肿瘤直径总和、血管侵犯。AFP水平和肿瘤直径总和与近年Mazzaferro等[9]提出的“Metroticket 2.0模型”有相似之处，均是结合肿瘤直径和AFP水平，对于评估HCC复发患者肿瘤相关死亡有较好的预测作用。ROC曲线分析显示，结合AFP水平、肿瘤直径总和、血管侵犯和BMI，对复发患者肿瘤相关死亡有一定的预测作用，但敏感度、特异度较差，仍需进一步研究。

肝移植术后HCC复发与肿瘤大小、血管侵犯和术前AFP水平相关。肿瘤大小和血管侵犯与促肿瘤血管生成等因素密切相关[10]。最常见促进肿瘤生长的物质为血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，其通过与VEGF受体结合，促进肿瘤新生血管形成。此外促血管生成素通过与血管生成素受体酪氨酸激酶2结合，促进肿瘤新生血管的形成和发展。

AFP来自胚胎时期的肝细胞和卵黄囊，在胎儿出生后短时期内下降至最低水平。HCC患者常出现高水平AFP。近年来AFP在肝移植术后肿瘤复发中扮演越来越重要的作用。Mehta等[11]研究发现，肝移植术前AFP水平高，经治疗后下降的HCC患者肝移植术后获得良好的预后。Duvoux等[12]利用Cox回归模型作出AFP模型，在超出米兰标准患者中，评分≤2分的患者5年复发率较低(14.4% vs 47.6%，P<0.006)；符合米兰标准评分>2分患者5年内HCC复发风险高(37.1% vs 13.3%)，生存率低，表明AFP水平在HCC患者肝移植术后复发中起到重要作用。

另外，microRNA是一类真核细胞中广泛存在的非编码RNA，目前研究认为其与肝移植术后肿瘤复发密切相关。联合应用检测microRNA与米兰标准有可能进一步提高肝移植受者的无瘤生存期[13]。

HCC患者接受肝移植后总体预后良好。在本研究中，中位时间随访2年后，HCC复发率为19.95%，1年总体生存率和无瘤生存率分别为94.8%、84.0%，10年总体生存率和无瘤生存率分别为83.5%、75.1%，稍高于文献[2,5-6]报道，患者获得良好的长期生存。

总之，HCC患者肝移植术后可能会存在原发病的复发，复发风险主要与术前肿瘤负荷及AFP相关，但是对于具体肿瘤直径和AFP水平仍存在争议[2,10]。对于肝移植的杭州标准、UCSF标准、扩大米兰标准等，目前仍需进一步验证[1,5,8]。肝移植术前基础AFP水平高、肿瘤直径总和较大的患者，需深入评估复发风险和术后长期生存情况[2,8]。