糖尿病肾病，关注2个指标

钟卿

近年来，随着糖尿病患者人数的不断攀升，糖尿病相关并发症及合并症也呈现高发趋势，高血糖常与肾脏病变、高血压、心脑血管病变同时存在，并相互影响。糖尿病患者一旦合并肾脏损害，高血压的发生率也显著增高，且存在血压水平高、降压难度大、需多种药物联合治疗的特点。如果血压控制不佳，将会进一步增加心脑血管事件的发生。所以，糖尿病肾病患者不仅要关注血糖水平，还要控制血压水平，如此才能控制病情进展。

一定要明确是糖尿病肾病还是其他肾病

糖尿病肾病是糖尿病导致的肾病，二者有因果关系。根据《糖尿病肾脏疾病临床诊断建议》，以下情况可以诊断为糖尿病肾脏病：糖尿病存在大量白蛋白尿；或者糖尿病患者出现微量白蛋白尿，同时存在糖尿病视网膜病变；或者1型糖尿病病程超过10年，并且出现微量白蛋白尿。但是，之后的修订版指出，伴有以下情况应考虑到可能存在非糖尿病原因：无糖尿病视网膜病变；肾小球滤过率过慢或过快下降；蛋白尿急剧增多或肾病综合征；顽固性高血压；肾沉渣活动表现；存在其他系统性疾病的症状或体征；普利类或沙坦类降压药开始治疗后2～3个月内肾小球滤过率下降超过30%。

为什么非要明确是糖尿病肾病还是其他原因的肾病？临床发现，一部分糖尿病患者出现蛋白尿，不是因为糖尿病肾病，而是慢性肾小球肾炎，比如IgA肾病、膜性肾病等；或者既有糖尿病肾病，同时又合并有慢性肾小球肾炎。糖尿病肾病是禁止使用激素治疗的，因为激素会加重糖尿病；而慢性肾小球肾炎往往需要使用激素治疗。如果不明确原因，就无法精准治疗。所以，糖尿病患者出现蛋白尿最好要明确原因。

根据病情分期制订个体化的降糖目标

血糖控制不理想，微血管就会受到损害，从而使肾脏的功能受到严重的影响，进而出现病变。因此，无论是1型还是2型糖尿病患者，控制好血糖都可以减少糖尿病肾病的发生和发展。

对于合并慢性肾脏病的2型糖尿病患者来说，理想的降糖策略是在有效降糖的同时，不增加低血糖发生风险，同时也要尽可能地降低发生乳酸酸中毒或心力衰竭的风险。因此，指南推荐根据慢性肾脏病分期设立个体化的降糖目标：肾功能中至重度下降、合并危险因素（低血糖风险、依从性不佳、预期寿命较短、合并心血管疾病、已存在微血管并发症）者，糖化血红蛋白（HbA1c）应<8.5%；肾功能中至重度下降、无危险因素、病程≥10年者，HbA1c应<8.0%；腎功能中至重度下降、无危险因素、病程<10年者，HbA1c应<7.5%；肾功能正常、轻度下降或轻至中度下降者，HbA1c应<7.0%。

根据《中国2型糖尿病防治指南》推荐，应该选择有肾脏保护的药物，如SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂等药物降糖。中度和严重肾衰竭或肾功能不全者禁用二甲双胍。严重肾功能损伤（肌酐清除率<25ml/min）的患者禁用阿卡波糖。

血压升高是糖尿病肾病发生发展的重要因素

糖尿病肾病是糖尿病微血管病变之一，失治误治会导致肾功能衰竭，直接影响患者的健康和生命。而高血压会加速糖尿病肾病的进程，使糖尿病肾病患者迅速进入终末期肾衰而致死亡。据统计，在糖尿病患者中，收缩压超过140mmHg的患者，肾功能下降速度为每年13.5%，而收缩压<140mmHg者每年肾功能下降的速度是1%。因此，对糖尿病肾病患者来说，高血压治疗的好坏直接影响着糖尿病肾病的进程及疗效，是糖尿病肾病治疗中极为关键的环节。

糖尿病肾病，尤其是白蛋白尿患者，血压应控制在130/80 mmHg以下，但舒张压不宜低于70mmHg，老年患者舒张压不宜低于60mmHg。降压药物则推荐首选ACEI或ARB类药物。