影像检查，需防对比剂肾病

刘晓峰

造影剂（又称对比剂）是为增强影像观察效果而注入（或服用）到人体组织或器官的化学制品。它是介入放射学操作中经常使用的药物之一，主要用于血管、体腔的显示。如今，医学影像在疾病的精准诊疗中发挥着不可替代的作用，而造影剂又是医学影像学的基本组成元素。不管是影像学诊断、还是临床介入，造影剂都有着非常广泛的应用。伴随着造影剂的高临床普及率，造影剂相关的安全性问题也越来越受到临床工作者的重视。这其中，造影剂后的急性肾损伤就是一个热点问题。

对于造影剂后的急性肾损伤，当前名称并不统一，也有称造影剂（对比剂）肾病或造影剂相关急性肾损伤的，本文采用对比剂肾病（CIN）。对比剂肾病是指在使用对比剂48～72小时内出现不能以其他原因解释的急性肾功能损害，是使用对比剂后的严重并发症之一。一般人群发病率<2%，在高危人群，如糖尿病肾病、慢性肾功能不全、心功能不全等，其发病率达20%～50%，有多个高危因素的人群发病率高达40%～90%。如今，CIN已成为医源性急性肾功能衰竭的第三位主要原因，占医源性急性肾功能衰竭发病率的11%。目前CIN尚无统一诊断标准，一般认为血清肌酐水平较使用对比剂前绝对升高0.5mg/dl（44μmoL/L），或相对升高>25%即可诊断。

对比剂肾病的发生是多种病理生理机制共同作用的结果，包括对比剂细胞毒性、黏度和渗透压等。基于此，临床上选用对比剂时需要综合考虑其黏度以及渗透压等性质。目前临床使用较多的是第二代次高渗（低渗）对比劑和第三代等渗对比剂。次高渗对比剂黏度相对较低，但渗透压较高，是人体血浆渗透压的2～3倍。临床上一般认为，对比剂肾病的发生主要与对比剂渗透压相关，渗透压越低，对比剂肾病发生率越低。

CIN的风险因素主要包括3个方面：患者相关的因素、对比剂的使用方式等相关的因素和对比剂相关的因素。其中，与患者相关的因素又分为以下9点：1.肾功能不全；2.糖尿病肾病；3.血容量不足；4.心力衰竭；5.使用肾毒性药物；6.脱水；7.高龄（年龄>70岁）；8.低钾血症；9.副球蛋白血症。

关于对比剂肾病的预防，要求做好以下几点：

一是对比剂预处理，碘对比剂存放条件必须符合产品说明书要求，使用前建议加温至37℃。

二是评估患者危险因素。针对具有高危因素的患者，首先需停用有肾毒性的药物24小时、二甲双胍48小时，术后48～72小时监测血肌酐，待排除CIN后可重新用药。其中二甲双胍本身并没有肾毒性，只是为避免CIN发生时引起乳酸酸中毒而停用；其次要做到充分水化，建议在使用碘对比剂前6～2小时至使用后24小时内，对患者给予水化。水化的方法：动脉内用药者推荐对比剂注射前6～12小时静脉内补充生理盐水，或5%葡萄糖加154mmol/L碳酸氢钠溶液，滴注液流率≥100ml/h（毫升/小时）；注射对比剂后连续静脉补液≥100 ml/h，持续24小时；提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防对比剂肾病效果。静脉内用药者推荐口服补液方式，注射对比剂前4～6小时开始，持续到使用对比剂后24小时，口服清水或生理盐水，使用量100ml/ h；条件允许者，建议采用与动脉内用药相同的水化方法。

三是减少造影剂用量，术中尽量减少新型造影剂的用量，造影剂用量<4ml/kg或对比剂体积与肌酐清除率的比值（V/CrCl）<3.4 被认为是可以接纳的。

四是避免使用高渗对比剂及离子型对比剂，尽量使用低渗或等渗非离子型碘对比剂。

五是避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议2次使用碘对比剂间隔时间≥7天。