预防性疫苗、保健药品等不纳入基本医保药品目录

谭敦民

国家医疗保障局局长日前签署医保局“1号令”，经过修订的《基本医疗保险用药管理暂行办法》（以下简称“《办法》”）于9月1日起正式实施，《办法》明确建立动态调整机制，提出新的医保范围内用药列表，而滋补作用的药品即保健类药品，含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品，避孕药品，预防性疫苗等8类药物不再纳入医保范围。

建立起动态调整机制

这次调整是按照国务院有关规定，明确《基本医疗保险药品目录》（以下简称“《药品目录》”）的制定与调整以及使用、医用用药的支付、管理与监督等办法，建立完善医保药物动态的调整机制，该《办法》原则上每年调整1次。

《药品目录》由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片5部分组成，省级医疗保障行政部门按国家规定增补的药品单列。《药品目录》实行通用名管理，《药品目录》内药品的同通用名药品等，自动属于基本医疗保险基金支付范围。

《办法》把现有药品分别分为“纳入”医保范围和“不纳入及调出”两大类，对目前医保用药进行调整。“纳入”医保范围的药品大都属于常用药品。

《办法》指出，在满足临床需要的前提下，医保定点医疗机构即医院须优先配备和使用《药品目录》内的药品。逐步建立《药品目录》与定点医疗机构药品配备联动机制，定点医疗机构根据《药品目录》调整结果及时对本医疗机构用药目录进行调整和优化。当然，医保目录范围之外的药品有很多也属于疾病所需，一般医疗机构也都在使用，患者最好知晓药品是否在医保范围之内，以免产生意外的费用。

8类药物出局

《办法》也明确规定了“不纳入”国家医保范围的8大类药品，包括：（一）主要起滋补作用的药品；（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；（三）保健药品；（四）预防性疫苗和避孕药品；（五）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；（六）因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；（七）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；（八）其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

这个《办法》发出以后，有关“预防性疫苗不纳入医保”话题引起社会广泛关注。据了解，我国应用较多的疫苗一般都是预防性疫苗，而不被纳入医保范围很多人不太理解。预防性疫苗是相对于治疗性疫苗而言的，起免疫预防作用、预防疾病发生。如每年秋冬季很多体质较弱者都要注射流感疫苗，对预防流感起了重要作用。预防性疫苗的接种对象为健康群体，对易感染人群均可应用，主要种类包括乙肝疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、流感疫苗、HPV疫苗等。之所以不纳入医保范围，是因为预防性疫苗应用对象是“健康人群”，而医保是用来治病的。

治疗性疫苗是用来治疗人体疾病的，所以在医保报销范围之内。治疗性疫苗是在已感染病原微生物或已患有某些疾病的机体中，通过诱导特异性的免疫应答，达到治疗或防止疾病恶化的天然/人工合成或用基因重组技术表达的产品或制品，属于免疫治疗。如：治疗性高血压疫苗、治疗性乙肝疫苗。目前治疗性疫苗在临床上应用不多。

OTC药品命运确定

《辦法》第三十六条显示，原则上《药品目录》不再新增OTC（即非处方药）药品。也就是说，已经列入《药品目录》内的OTC药品暂时安全，就是“不再新增”了。OTC药品几乎是人人皆知的一般治疗药物，是否纳入医保目录一直是人们关注的重点之一，医保局在2019年的发文中表示，对于OTC药品，国际上普遍不予报销，故调整原则上不再新增。

医保支付有条件限制

为维护临床用药安全和提高基本医疗保险基金使用效益，《药品目录》对部分药品的医保支付条件进行限定，对花费的数额也有一定限制。《办法》明确规定，建立《药品目录》准入与医保药品支付标准衔接机制。除了中药饮片，原则上新纳入《药品目录》的药品同步确定支付标准。

独家药品通过准入谈判的方式确定支付标准。非独家药品中，国家组织药品集中采购中选药品，按照集中采购有关规定确定支付标准；其他非独家药品根据准入竞价等方式确定支付标准。执行政府定价的麻醉药品和第一类精神药品，支付标准按照政府定价确定。中药饮片采用专家评审方式进行调整，其他药品的调整程序主要包括企业申报、专家评审、谈判或准入竞价、公布结果。

《办法》还对谈判药、仿制药的支付标准作了规定。原则上谈判药品协议有效期为两年。协议期内，如有谈判药品的同通用名药物（仿制药）上市，医保部门可根据仿制药价格水平调整该药品的支付标准，也可以将该通用名纳入集中采购范围。协议期满后，根据协议期内基本医疗保险基金实际支出（以医保部门统计为准）与谈判前企业提交的预算影响分析进行对比，按相关规则调整支付标准，并续签协议。

参保人在使用《药品目录》内药品发生的费用，也需要符合一定条件，才可以走医保基金支付。这些条件包括：以疾病诊断或治疗为目的；诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外；由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；按规定程序经过药师或执业药师的审查。