微创技术联合胰周贯穿式灌洗引流治疗感染性胰腺坏死体会

王强，冯斌，唐才喜，赵志坚，谢智钦

（中南大学湘雅医学院附属株洲中心医院 肝胆胰脾外科，湖南 株洲 412000）

重症急性胰腺炎（SAP）是临床常见急腹症，起病急、发展快、病情复杂，治疗棘手，病死率高达20%[1]。SAP早期死亡原因主要是合并全身并发症继发器官功能衰竭等，而后期的死亡原因主要是局部并发症胰腺坏死继发感染。针对SAP局部并发症，传统的外科治疗措施为开腹坏死组织清除加多根引流管置入术，手术效果确切，但创伤较大，手术死亡率高达10%～35%[2]。有报道通过综合运用各种微创技术的“创伤递进式”策略治疗SAP取得较好疗效[3]。2016年2月至2019年8月，中南大学湘雅医学院附属株洲中心医院肝胆胰脾外科采用微创技术联合胰周贯穿式灌洗引流方式治疗SAP合并感染性胰腺坏死，取得较满意疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组患者6例，男4例，女2例；年龄32～64岁，平均48.8岁。6例患者病因中，胆源性3例，高脂血症性2例，酒精性1例。所有患者均依据2014年制订的《急性胰腺炎诊治指南（2014）》[4]相关标准确诊为SAP。所有患者均于发病后3～6周开始出现发热等感染症状；腹部增强CT检查提示胰腺坏死性改变并感染，出现气泡征，或包裹性坏死积液（图1）。6例患者均行CT引导下经皮腹腔/腹膜后多点穿刺置管引流术（PCD），术中或术后72 h内胰周引流液细菌培养阳性。6例患者一般资料见表1。

1.2 治疗方法

本组患者在出现感染或脓毒血症等临床表现后，均先采用CT引导下经皮腹腔/腹膜后穿刺置管建立引流通道，PCD引流1～2周后，根据引流情况及复查CT结果再行循PCD穿刺路径经皮肾镜或胆道镜坏死组织清除术并更换胰周引流管，术后再行胰周灌洗引流（图2～3）。

1.2.1 CT引导下经皮腹腔/腹膜后穿刺置管引流术（percutaneous catheter drainage，PCD）：患者局麻状态，CT定位下行胰周及腹膜后感染坏死灶穿刺，根据感染坏死灶所在部位，穿刺针可沿腹膜后脾肾间隙、左肾前间隙、胃结肠间隙及肝胃间隙等，一般选择经前腹部联合后腰部入路，采用一次性多点穿刺，穿刺路径为直线，灌洗位穿刺点一般选择在感染坏死病灶的上方，流出位穿刺点尽量选择在病灶的最低位置，注意避开肾脏、结肠、胃、血管等重要组织器官（图2）。采用Seldinger法，确定进针点后用18 G穿刺针穿刺，CT实时扫描调整进针方向、深度，到达目标点后穿刺针更换为导丝，扩皮后循导丝置入12 F外引流管。引流1周后重新评价CT，感染无明显好转行经皮肾镜或胆道镜下胰腺坏死感染组织清除和引流术。

表1 患者一般资料及围手术期情况

1.2.2 经皮肾镜或胆道镜下胰腺坏死感染组织清除和置管：本组患者均在全麻下进行，以备迅速处理术中出血、脏器损伤等严重并发症。第一次清创多采用经皮肾镜手术，取平卧位，常规消毒铺单，先将导丝插入PCD引流管，拔出引流管，沿导丝使用经皮肾镜扩张套管（美国Cook公司）逐级扩张窦道直至18～24 F，循窦道置8 mm套鞘建立操作通道。先让脓液自行流出，再置入肾镜，利用肾镜的较好冲洗能力，在肾镜下反复冲洗，然后置入吸引管抽吸残留脓液及脱落的小块坏死组织，不强求一次清除干净，避免造成消化道瘘和大出血。第一次清创如用胆道镜，方法同上，液化组织用水冲出，待视野清晰后成块的坏死组织可用取石网篮或活检钳小心取出。第一次清理结束后，于穿刺窦道放置6～8 mm双套引流管，术后引流管每天用生理盐水持续灌洗。根据引流情况或复查增强CT结果决定是否再次清创，再次清创时多使用胆道镜，在清理过程中，腔内若有隔膜，可用胆道镜逐一打通，每次清理后在胰周摆放双套管引流管，争取让引流管在脓腔内形成上下贯穿脓腔之势，有利于术后灌洗和通畅引流（图3）。

1.2.3 术后持续灌洗引流及引流管的管理：术后持续灌洗和保持引流通畅至关重要，如无出血征象即可开始灌洗，每天用3 000～5 000 mL生理盐水持续灌洗，根据引流情况选择灌洗通路，一般从高位的引流管滴入灌洗盐水，从低位的引流管接负压吸引器引出，因胰腺感染坏死组织通常难以一次彻底清除以及后续冲洗时可能有坏死组织脱落，导致引流不畅，须及时观察引流情况和清理双套管引流管，并调整冲洗策略。如若达不到很好的引流效果，根据情况行再次清创术。如患者感染得到有效控制，胰周冲洗液逐渐清亮，CT下胰周病变逐渐吸收消失，可酌情更换较细的引流管，逐渐退管直至拔管（图4）。

2 结果

本组6例患者均痊愈出院，治愈者均接受了CT引导下经皮腹腔/腹膜后多点穿刺置管引流（PCD）术，发病至PCD平均时间为4.4周。接受经皮肾镜下胰腺坏死感染灶清创0～2次，平均1次。胆道镜下胰腺坏死感染灶清创1～4次，平均2.3次。第一次镜下清创引流术至治愈拔管时间36～74 d，平均55 d。无穿刺及手术并发症，随访半年以上无胰周脓肿复发，无死亡病例。

图1 增强CT可见胰腺坏死性改变并感染，出现气泡征

图2 PCD穿刺置管引流后复查CT

图3 引流管在病灶腔内呈上下贯穿之势

图4 复查CT见胰周坏死感染灶完全消失

3 讨论

重症急性胰腺炎（SAP）是指伴有持续性（＞48 h）的器官功能衰竭的急性胰腺炎，由于腹腔高压及胃肠动力障碍等因素继发肠黏膜屏障损伤及肠道细菌移位[5]，后期可出现感染性胰腺坏死等局部并发症，病死率极高。SAP并发胰腺坏死感染的治疗原则，目前认为应最大限度地清除胰腺坏死感染灶并充分引流。坏死感染的胰腺或胰周组织可导致脓毒症、腹腔出血、器官衰竭等，是SAP后期主要的致死原因。如何处理后期并发症将决定SAP的病程以及治愈率。在经历了半个多世纪的转变后，SAP的治疗理念已发生了变化，目前提倡创伤递进式的综合治疗策略，即早期内科强化治疗，适时微创引流，后期行各种内窥镜下坏死组织清除术，必要时行开腹手术清创治疗[6-7]。

清除坏死感染灶，充分引流坏死物质，其中引流是治疗的重要环节。经皮穿刺引流作为SAP患者“升阶梯”治疗策略的第1步，不光是引流，更为后续微创清创手术建立操作通道。关于引流的时机，目前存在争议，一般认为SAP发病2周内应以内科保守治疗为主，尽量避免外科干预，除非早期存在腹腔高压状态、全身中毒症状等情况[8-9]，一般不主张早期穿刺引流。本组患者均于发病后3～6周出现发热等感染症状后，才在CT引导下经皮腹腔或腹膜后穿刺置管建立引流通道。虽然B超引导简单、便捷，可实时操作，但容易受到胃肠道气体干扰，或因病灶深而发生衰减使成像不清，不易找到恰当安全的穿刺途径，因此我们认为选择CT引导安全性高，更容易找到合适的穿刺途径。根据感染坏死灶范围及所在部位，一般选择经前腹部联合后腰部入路，CT引导下多点穿刺，置管2～3根，前提需注意避开脾、肾、结肠、胃、血管等重要组织脏器。置管位置在CT下尽量选择病灶的上下范围，如果经腹腔无法选择合适途径，可以同时于腹膜后多途径置管，需注意灌洗位穿刺点一般选择在病灶上方，流出位穿刺点尽量选择在病灶的最低位置。因本组患者的感染坏死灶主要位于胰体尾周围，所以我们主要选择经前腹部联合后腰部入路穿刺置管。

Solanki等[10]认为PCD治疗SAP局部并发症，可以部分取代以往首先采用坏死组织清除术的治疗方式，约30%～50%的患者经PCD方法得到治愈。然而，由于SAP的复杂性，很多患者仅仅通过PCD穿刺引流无法完全治愈，需要按照“升阶梯”的治疗策略进一步处理。近年来，随着各种微创技术迅猛发展，腹腔镜、肾镜、胆道镜及经自然腔道内镜等技术因运而生[11-12]，然而每种方法都有其局限性，如何个体化选择治疗方案已经成为治疗SAP并发感染性胰腺坏死的关键。经皮肾镜手术具有创伤小、操作简单、冲洗能力较强的特点，但视野相对较小，操作空间相对有限，而且因为是硬镜不能弯曲，主要适用于位于胰头和胰尾部的坏死组织，有些部位无法到达，在一定程度上制约了其应用。胆道镜为软镜，其镜身细、方便灵活，可以取石网篮、活检钳等对坏死组织予以清除，能反复操作，局麻下也能开展。本组患者在第一次清创手术时多选择肾镜，主要是利用肾镜较好冲洗能力，因视野清晰度有限，有出血的风险，因此第一次不宜过多的清除坏死组织。经过术后冲洗引流后，再次行清创时，我们多选择胆道镜，因为胆道镜能弯曲，结合冲洗和夹取坏死组织后能逐渐打通病灶脓腔内隔膜，最后可达到贯穿式引流效果。

然而所有这些微创方法，都不可能一次彻底清除感染坏死灶，术后都需联合灌洗引流才能达到更好效果，灌洗引流在病程后期管理中起至关重要的作用。既往有许多研究都是联合肾镜、胆道镜下清创术，并未重视术后灌洗引流。近期国内有研究认为开腹手术行胰周贯穿式引流治疗感染性胰腺坏死疗效良好。结合我科既往使用U型管网膜囊灌洗引流治疗SAP和双镜联合、置管持续灌洗引流治疗胰周脓肿的经验[13-14]，本组患者我们采用了联合胰周贯穿式灌洗引流的方法。对比汪涛等[12]研究结果显示76例胰周脓肿治愈患者接受胆道镜清创平均5.1次，本组患者平均接受1次肾镜清创，2.3次胆道镜清创，清创手术次数少于前者。我们认为术后联合灌洗引流是减少清创手术次数，缩短病程的关键。为保障引流通畅，采取胰周贯穿式引流是较好办法，首先，贯穿式灌洗引流能确保引流更通畅，坏死组织更容易排出，避免引流管堵塞；其次，可以减少毒性物质吸收和坏死物扩散，更容易使感染局限化；第三，组织创面保持清洁，更容易修复。然而由于本组患者病例数不多以及缺少前瞻性随机对照研究等局限性，在临床应用时，需根据具体情况选择性推广应用。

总之，SAP病程的复杂性决定了其难以通过单一手段达到治疗目的。SAP后期合并感染作为一种并发症，严重威胁患者的生命。到目前为止，针对SAP后期胰腺感染性坏死的各种微创治疗方法仍在探索阶段，难以规范治疗模式，但总的来说必须遵守“个体化”“微创化”“升阶梯”的原则[15]。然而，由于各种微创治疗方法均存在一定局限性，可根据具体情况联合使用两种或两种以上微创技术，必要时仍可选择传统外科手术治疗。因此在SAP并发胰腺感染时需综合患者病情，结合术者经验、技术条件等，采取最优的治疗方式。