镜像疗法对脑卒中患者下肢运动、平衡功能和步行能力效果的Meta分析

吴静华，吴菊芬，匡丹，俞惠，华皎

江南大学附属医院（三院院区）护理部，江苏无锡市214041

脑卒中是由急性脑循环障碍所致的局部或全面性脑功能缺损综合征，极大影响患者生活质量，增加家庭经济负担[1]。下肢运动功能障碍是影响患者康复的直接因素，也是康复治疗的重点[2]。传统康复治疗存在肌肉拉伤、肢体疼痛、依从性差等问题[3]。镜像疗法通过患者主动运动健侧肢体，经镜中成像，使患者误以为患侧肢体运动，从而激活大脑皮质，增加运动输出[4]。近年来，镜像疗法被应用于脑卒中患者运动功能康复中，但疗效尚不确定[5]。本文采用Meta 分析方法，探讨镜像疗法对脑卒中患者下肢运动功能、平衡和步行的效果。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究设计

镜像疗法对脑卒中患者下肢功能干预效果的随机对照试验(randomized controlled trail,RCT)，语言为中、英文。

1.1.2 研究对象

①符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[6]或类似标准，并经头颅CT或MRI检查确诊为脑卒中；②意识清楚，能执行一般口令，无明显认知功能障碍；③患者和家属知情同意。

1.1.3 干预措施

干预组采用镜像疗法。患者端坐位，双下肢正中放置平面镜，镜面朝向健侧肢体，背面朝向患侧肢体；嘱患者观察健侧肢体在镜中的成像，将其想象成患侧肢体运动。

对照组采用传统治疗或假镜像疗法，传统治疗包括一般物理疗法和作业疗法等。

1.1.4 结局指标

①运动功能：采用简化Fugl‑Meyer 评定量表下肢部 分(Fugl‑Meyer Assessment‑Lower Extremity,FMA‑LE)和偏瘫侧Brunnstrom 分期进行评价。②平衡功能：采用Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)、简易平衡评定系统测试mini‑BESTest 和Brunnel 平衡量表(Brunnel Balance Assessment,BBA)进行评价。③步行能力：采用10 米步行试验(10‑meter Walking Test,MWT)和计时“起立‑行走”测试(Timed "Up and Go"Test,TUG)进行评价。

1.1.5 排除标准

①无法获取全文或重复发表；②研究结果判断指标定义不明确，数据缺乏、模糊或无法进行转换、合并。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、Cochrane Library、EM‑base、Medline complete、中国知网、万方数据、维普数据库和中国生物医学文献数据库。检索自建库至2019 年9 月，结合“滚雪球”方式追溯已纳入文献的参考文献。检索词采用主题词与自由词相结合的方式。

英文检索词：stroke、hemiplegic、hemorrhage、paralysis、ischemia、mirror therapy、mirror reflection、mirror image、mirror box、mirror illusion、mirror visu‑al feedback、lower limb function、lower extremity func‑tion。中文检索词：脑卒中、中风、脑血管意外、偏瘫、镜像疗法、镜像反馈疗法、镜像视觉反馈疗法、下肢功能。

1.3 文献筛选和资料提取

由2 名受过循证护理学课程培训学习的研究者独立检索上述数据库，阅读文献题目和摘要，根据纳入和排除标准进行独立筛查，若符合纳入标准，进一步阅读全文。2 名研究者根据标准化表格独立进行资料提取，包括：①文献基本信息，发表时间、国家、样本量、干预措施、对照措施、干预时间；②患者信息，年龄、病程；③结局指标及测量数据。对资料进行交叉核对，如遇分歧，通过第3位研究者仲裁解决。

1.4 质量评价

纳入研究的质量评价由2 名研究者独立完成。采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Inter‑ventions 5.1.0 提供的偏倚分析评估工具[7]评价文献质量，包括：①随机序列的产生；②分配隐藏；③对实施者和参与者实施盲法；④对结果测评者实施盲法；⑤数据结果的完整性；⑥选择性报告研究结果；⑦其他偏倚来源。完全满足质量标准，发生各种偏倚的风险最低为A 级；部分满足标准，有中度发生偏倚的风险为B 级；完全不满足质量标准，发生偏倚的风险较高为C级，予以排除。

1.5 统计学分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件对资料进行Meta分析。通过χ2检验研究间异质性，若各研究间无统计学异质性(P＞0.1,I2＜50%)，采用固定效应模型进行Meta分析。若研究间存在异质性(P＜0.1，I2≥50%)，选择随机效应模型，并采用敏感性分析其异质性来源；如无法判断异质性来源，则采用描述性分析。本研究仅涉及连续性变量，采用加权均数差(mean difference,MD)和95%CI 表示。若纳入研究数量充足(n≥10)，绘制漏斗图评价发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到相关文献537 篇，其中中文文献166 篇，英文文献371 篇。经筛选，纳入12 篇文献[8‑19]，其中中文3篇，英文9篇。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的12 篇文献研究样本量11～62 例，共包括590例患者，其中对照组292例，试验组298例。纳入研究的基本特征见表1。

2.3 文献质量

A 级3 篇[9,11,19]，B 级9 篇[8,10,12‑18]。所有文献均提及随机方法，如随机数字表或计算机随机法。5篇[9,11,14,17,19]介绍分配隐藏方法，4 篇[9,11,18‑19]采用患者和研究者双盲，其余文献均为单盲。1 篇[17]对结局数据的完整性说明不清，3 篇[13,16,18]未报告所有结局指标，其余文献偏倚风险较低。12篇文献均未描述其他方面偏倚来源。纳入研究的偏倚风险结果见图2、图3，纳入文献质量评价见表2。

2.4 Meta分析

2.4.1 下肢运动功能

5篇[8‑10,12,18]采用FMA‑LE评定。各研究间存在异质性(I2=89%,P＜0.001)，采用随机效应模型。干预组FMA‑LE 评分显著优于对照组(MD=5.22,P＜0.001)。见图4。敏感性分析异质性来源，剔除Arya 等[9]和王海燕等[12]干预时间和疗程与其他研究有一定差距的文献后，无明显异质性(I2=7%,P=0.34)，采用固定效应模型。干预组FMA‑LE 评分显著优于对照组(MD=6.67,P＜0.001)。见图5。

图1 文献筛选流程图

图2 纳入研究的偏倚风险情况

图3 纳入研究的偏倚风险项目百分比

3 篇[11,16,19]采用Brunnstrom 分期评定。各研究间无明显异质性(I2=0%,P=0.96)，采用固定效应模型。干预组Brunnstrom 分期显著优于对照组(MD=0.55,P＜0.001)。见图6。

2.4.2 平衡功能

4 篇[10,13,15,17]采用BBS 评定。各研究间存在异质性(I2=96%,P＜0.001)，采用随机效应模型。干预组与对照组无显著性差异(MD=8.07,P=0.07)。见图7。敏感性分析异质性来源，剔除黎伟雄等[10]病程最短文献后，无明显异质性(I2=0%,P=0.39)，采用固定效应模型。干预组BBS 评分优于对照组(MD=3.45,P=0.001)。见图8。

2 篇[8,12]采用mini‑BESTest 评定。各研究间存在异质性(I2=57%,P=0.13)，采用随机效应模型。干预组mini‑BESTest 显著优于对照组(MD=1.49,P ＜0.001)。见图9。

2 篇[14,18]采用BBA 评定。各研究间无明显异质性(I2=0%,P=0.61)，采用固定效应模型。干预组BBA评分优于对照组(MD=0.66,P=0.02)。见图10。

2.4.3 步行功能

5 篇[9,11,13,15‑16]采用10MWT 评定。各研究间无明显异质性(I2=0%,P=0.62)，采用固定效应模型。干预组与对照组无显著性差异(MD=0.03,P=0.38)。见图11。

3篇[13,15,17]采用TUG 评定。各研究间无明显异质性(I2=0%,P=0.54)，采用固定效应模型。干预组与对照组无显著性差异(MD=-1.43,P=0.33)。见图12。

表2 纳入文献质量评价

图4 镜像疗法对脑卒中患者FMA-LE评分的影响

图5 敏感性分析后镜像疗法对脑卒中患者FMA-LE评分的影响

图6 镜像疗法对脑卒中患者Brunnstrom分期的影响

图7 镜像疗法对脑卒中患者BBS评分的影响

图8 敏感性分析后镜像疗法对脑卒中患者BBS评分的影响

图9 镜像疗法对脑卒中患者mini-BESTest的影响

图10 镜像疗法对脑卒中患者BBA评分的影响

图11 镜像疗法对脑卒中患者10MWT的影响

图12 镜像疗法对脑卒中患者TUG的影响

3 讨论

镜像疗法基于视觉反馈和镜像神经元激活，与传统康复技术相比，能有效提高患者主观能动性及参与积极性，有利于激活大脑皮质。相关研究证实[20‑21]，镜像疗法对中枢感觉和运动皮质能产生积极作用，促进脑功能重塑。脑卒中患者接受镜像训练，通过自我动作感知和动作实施联系，能增强大脑皮质兴奋性，缓解患侧肢体习得性废用，从而改善患者运动功能。

本研究显示，镜像疗法更有利于提高脑卒中患者下肢运动功能，对平衡功能康复也有积极作用，对改善患者步行尚无显著疗效。

FMA是评估脑卒中后患者肢体运动功能障碍最常用工具，具有良好的信效度和反应性[22]。本研究显示，镜像疗法对提高脑卒中患者患侧FMA‑LE 评分更有优势，与Broderick等[23]研究结果一致。但研究间存在较大异质性，可能与研究间的干预方案差异有关。剔除差异文献后，干预组疗效仍显著优于对照组，说明结果稳定性较好，可信度较高。

Brunnstrom 分期依据Brunnstrom 理论设计，也对FMA产生积极影响。本研究显示，镜像疗法可提高脑卒中患者患侧Brunnstrom 分期，对下肢功能康复有明显疗效。

BBS 是临床最常用的平衡量表，有良好的信效度和敏感性，能定量反映患者平衡能力[24]。本研究显示，镜像疗法在提高BBS 评分方面并不优于对照组；剔除差异文献后，镜像疗法可提高脑卒中患者BBS评分，稳定性差，提示存在较重要的潜在偏倚因素。王云龙等[25]发现，BBS、mini‑BESTest 和BBA 间存在高度相关性，三种评估工具均可准确测量脑卒中患者平衡功能。本研究显示，镜像疗法可提高脑卒中患者mini‑BESTest和BBA 评分，但结果异质性较大且检验效能较低。因此，镜像疗法虽对脑卒中患者平衡能力康复效果有积极作用，但可能不能改善其平衡功能，与Louie等[26]研究结果一致。

TUG 和10MWT 是评价脑卒中患者步行功能的主要指标。TUG是综合反映平衡、下肢负重、体位移动的功能性指标，可反映脑卒中患者功能性步行能力[27]。10MWT 是评定脑卒中患者步行能力的敏感指标，可动态体现脑卒中偏瘫患者的下肢运动功能。本研究未发现镜像疗法对改善脑卒中患者步行能力更有优势，可能与纳入研究少、样本量小，导致检验效能较低有关。

本研究存在以下局限：①仅检索了中、英文文献，纳入研究仅为公开发表文献，可能存在发表偏倚，且存在漏检可能；②部分纳入研究样本量较小或存在方法学缺陷，如未说明是否进行分配隐藏，是否对干预方式及结果评估过程施盲，可能导致论证强度受限；③纳入文献来自多个国家，样本特征、干预方案、评价指标等的差异可能增加结果异质性；④部分Meta分析合并结果基于较大异质性和较高敏感性研究得到，可能导致证据等级降低；⑤由于各指标纳入文献数量不足，未进行发表偏倚研究。

今后应进行高质量、多中心、大样本的随机对照试验，进一步证实镜像疗法对脑卒中患者下肢功能康复的疗效；延长随访周期，观察镜像疗法的中长期疗效；在介入时间、干预时长、实施类型和测量工具方面进行深入研究。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。