突发公共卫生事件下我国医疗保障制度的完善路径

□杨 健 贾 林

突发性公共卫生事件具有难以预料、危害性较大、决策时效有限等特征，其对我国的社会保障体系冲击极大，特别是使医保体系面临更加严峻的挑战。为了应对突发公共卫生事件，医保机构、国家有关部门以及各级医疗保障系统通过减轻居民救治费用、支持先救治病患后支付费用、设立应急保障措施等方式为病患群众织就了一张健康安全网，从而将其负面影响降到最小，体现了我国医疗保障制度应对突发公共卫生事件的强大保障功能，但在这一过程中也暴露出来当前医保制度的一些短板和不足之处。因此，如何将突发公共卫生事件的危机积极转化为日后完善我国医保制度体系和强化其应对突发公共卫生事件保障功能的契机非常值得深入思考。

一、突发公共卫生事件下我国医保制度存在的不足

1.医保制度与公共卫生制度的责任边界不清。在应对突发性公共卫生事件过程中，医保机构主动提供保障，为医疗受助者免除了后顾之忧。但在本质上，我国医疗保险制度遵循的是权利与义务相对等原则，也就是参保人缴纳了医疗保险费用，才能享受相应的医疗保险待遇。而公共卫生制度则是由疾病预防控制与医疗卫生机构向全体居民免费提供相应服务，两者之间的覆盖面存在差异，但由于医保制度与公共卫生制度之间的责任边界不清，造成实践中部分医疗机构产生了误解。有的甚至认为，只要是关于医疗费用的支出就应该由医疗保障部门负责。比如，需要医疗费用补助就找医保部门申请报销，防疫用品费用支出也应由医保结算负责，个别医疗机构甚至去找医保基金报销患者隔离治疗期间的伙食费。可以说，这种本应该由公共卫生承担的费用被强加给了医保部门，客观上为医保基金结算带来了巨大的压力。

2.财政补贴滞后增大医保基金支付压力。医保基金主要来源于各级政府的财政补贴、单位以及参保者个人缴费。然而面对突发性公共卫生事件，已出台的相应财政补助政策显得相对滞后，相关政策文件也比较模糊，并没有明确规定具体的中央对地方财政补助标准。而在实践中，由于各地具体情况不一，再加上现有的医疗保险制度大多停留在市县级统筹层次上，造成部分地区医保基金支出压力较大。例如，某些受影响严重地区承担着大量患者与疑似患者的诊疗费用，使得这类重度地区的医保基金被大量耗费。同时，在具体划定财政补助范围时，由最初的确诊病例到疑似病例，再到拓展至留观病例，医疗保障机构、公共卫生机构和财政部门不断扩大确定范围，一定程度上给医保基金的结算工作带来了相关影响。由于当前财政补贴机制的滞后，医疗保险基金在突发性公共卫生事件期间承受了超越以往的较大压力。

3.医保应急资金筹措及管理缺乏长效机制。我国的医疗保障制度虽然基本上实现了覆盖全民，但还不能充分应对突发公共卫生事件。在特殊时期，大量应急性政策的临时出台，特别是医保资金筹集和管理的“临时性”可能导致出现当时考虑不足及后续衍生问题。例如，针对部分特殊患者后期突然出现恶化或是在未来出现后遗症等问题，医疗费用是否还能继续报销？而目前我国医疗保障的政策是仅提供前期治疗费用的报销，对后遗症等一系列问题尚未明确如何处理。对于那些发生后遗症的困难群体，如果其未来的医疗费用支出不再由医保基金报销，个人负担的费用将会非常高，极易受到由突发公共卫生事件引发的次生灾害的持续性负面影响。

4.医保异地结算出现非便捷性问题。在应对突发性公共卫生事件过程中，由于临时的交通管制、核查时限的延长等政策影响，许多医保基金结算也受到了相应的连锁影响，特别是异地结算暴露出当前医疗保险资金结算的短板问题。尤其是在防控最为关键的特殊时期，医护人员根本没有足够的时间来详细了解患者的医保参保地，更不用说区分职工医保还是城乡居民医保的差别；此外，即便是知道参保地，但如果患者没有携带医保卡，就没有办法实现异地医保结算，从而出现一些地区让患者带票据去参保地报销的现象，给参保者带来极大的不便。

二、突发公共卫生事件下完善社会医疗保障制度的建议

1.处理好医疗保险与突发公共卫生事件应急机制的关系。医疗保险与突发公共卫生事件应急机制有着不同的性质，应当区分其制度定位及功能作用。当公共卫生事件突发时，要做好两者之间的有效衔接。为了尽量方便患者和医疗机构，可以利用医疗保险已有的信息管理系统，在前台由医疗保险先行对个人和医疗机构支付相关费用，然后在医保经办机构和突发公共卫生事件保障系统之间进行最终结算；或者用医疗保险支付患者的正常合规医疗费用，其余由突发公共卫生事件保障系统进行结算。

2.整合医疗保险与公共卫生服务资金并划分财政责任。首先，要统筹基本医保基金和公共卫生服务资金，建立基于健康管理、医疗保险、医疗救助、公共卫生的一体化医疗保障专项基金。一方面，应将公共卫生部分经费划入医疗保障应急专项基金。另一方面，应全面落实省级医保资金调剂，设立应对突发公共卫生事件的中央调剂金政策，同时尽快提高统筹层次。其次，在立法中应明确突发公共卫生事件下中央政府和地方政府各自的财政责任及分担比例，特别是确保地方政府的财政补助落到实处。

3.建立长效多元的医保应急管理机制。由于我国现行的医疗保障框架下并没有针对突发公共卫生事件的相关保障政策，建议后期可将一些防控特殊时期出台的医保政策措施固定下来，转化为长效的制度安排。同时，从灵活性与全局性角度统筹制定医疗保障应急预案，既要动员包括国家财政、卫生健康、医药卫生等各方力量的加入，又应在特定疾病、特定群体、医保目录、异地就医结算等方面作出相应规划安排。

4.大力发展“互联网+医保”。突发性公共卫生事件暴露出当前医保费用结算审核时间长、报销难等问题，为解决医保基金地结算的难题，可以发展“互联网+医保”的新型医疗服务模式，这不仅仅是医保部门要适应新时代医疗保障事业改革发展的需要，也有助于减轻患者的支付压力。应通过医保基金信息化系统建设，尽快破除基本医保支付闭环中参保资质确认、线上支付的技术壁垒。大力发展医保电子凭证，在支付过程中患者可以实现通过电子凭证进行“扫码支付”，破除网上看病就医“最后一公里”的难题，确保患者不因费用问题而影响就医。同时，还可以发展线上就医服务平台，缓解线下就诊压力，将“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围，从而实现线上问诊、购药及医保结算。

三、结语

我国医疗保障制度在应对突发公共卫生事件中暴露出诸多不足：医保制度与公共卫生制度的责任边界不清、财政补贴滞后增大医保基金支付压力、医保应急资金筹措及管理缺乏长效机制、医保异地结算出现非便捷性问题。未来时期的改革完善路径应注重处理好医疗保险与突发公共卫生事件应急机制的关系、整合医疗保险基金和公共卫生服务经费并划分财政责任、建立长效多元的医保应急管理机制、大力发展“互联网+医保”等。