基于事故树分析法的引航员登离船安全研究

池静莲 庄旺鑫 福州引航站

引航被认为是全球风险最高的行业之一，主要原因在于其事故发生时的高致死率。引航员作为引航作业的主体，常常需要在指定的海上登乘点，通过交通艇登离被引船舶。登离过程中，由于存在着各种不安全因素，使得引航员登离被引船的过程存在极大风险，特别当发生引航员坠落事故时，往往造成极其严重的后果。因此，引航员登离船安全问题一直被业内所关注，许多研究人员都在对其事故致因进行广泛的研究。针对引航员登离船安全问题，本文结合自身工作实践，调查研究引航员登离船的风险因素，并利用事故树分析方法对其进行分析研究，以期为提升引航员登离船安全提供参考。

1.事故树分析法

事故树分析法是一种重要的系统安全分析方法，主要用于系统危险性的辨识和评价。该方法使用一种树形图表示系统可能的某种事故与各种导致事故发生原因之间的逻辑关系，并通过对事故树进行定性和定量分析，不仅能分析得出事故的直接致因，还能深入地揭示出事故的潜在致因，从而为制定全面的安全对策提供依据，达到预防和控制事故发生的目的。

2.引航员登离船事故树编制与分析

引航员登离船途径主要有：舷梯、引水梯、组合梯（引水梯和舷梯组合）、直升机，考虑到引航员使用舷梯登船危险性较低以及直升机登船方式并不普及，所以本文主要关注引航员攀爬引水梯和组合梯的安全性问题。引航员登离船安全事故种类很多，但是引航员坠落事故是其中致命性最高的一种，因此本文选取引航员坠落事故作为研究对象。

2.1 事故致因分析

影响引航员爬梯登离船安全的原因很多，但主要可归结于人、船舶、环境三个方面，所以先运用安全系统工程的方法对其进行分析。

（1）人为因素。人在整个引航员登离船安全系统中占主导地位，主要体现在引航员、被引船船员和交通艇船员的健康状况、安全意识、专业技能、责任心等方面。引航员安全意识淡薄、自我防护意识不足、专业能力不足、身体状况不佳、处于疲劳状态或者心理状态不佳等原因，都是导致事故发生的主要因素。而被引船船员和交通艇船员沟通不畅、工作责任心不强、专业能力不足等原因，也是导致事故发生的重要因素。

（2）船舶（设备）因素。设备的好坏是决定系统安全性的关键因素，在引航员登离船安全系统中涉及的设备主要为引航员登离船装置：引水梯和组合梯及其安全辅助设备。导致引航员坠落事故发生的主要原因包括：引水梯和组合梯不满足公约规范要求或者存在缺陷；装置布置不符合要求；装置维修保养不佳等。

（3）环境因素。外部环境是影响作业安全性的重要因素，主要包括自然环境与工作环境。海上自然环境复杂多变，影响引航员登离船舶安全的因素主要包括：风、浪、涌等海况条件和雨、雪、温度等气象条件。同样，被引船没有创造良好下风舷、没有调整好船舶纵倾与横倾幅度、没有控制好船速，交通艇没有适时靠离被引船以创造良好的登离船条件，也是影响引航员登离船安全的重要因素。

2.2 事故树编制

图1 引航员坠落事故树图

以T“引航员坠落”为顶上事故，根据对相关事故调查分析，发现造成引航员坠落事故的主要原因为人的不安全行为（M1）和设备的不安全状态(M2)以及一部分环境因素(M5)，同时，归纳总结了其他3个中间事件：引航员不安全行为（M3）、被引船和交通艇不安全行为（M4）、登离船装置不安全（M6）；12个基本事件：健康状况欠佳（X1）、专业技能欠佳（X2）、安全意识不足（X3）、穿戴不规范（X4）、船艇操纵不协调（X5）、安全协助不到位（X6）、安全检查不全面（X7）、气象海况条件不佳（X8）、船艇登离条件不佳（X9）、装置有缺陷（X10）、装置布置不符合要求（X11）、装置维护保养不佳（X12），并通过“或”门和“与”门将其连接，最终获得引航员登离船坠落事故的事故树图（图1所示）。

2.3 引航员坠落事故树的分析

事故树分析包括定性分析和定量分析两大类。事故树定性分析的主要任务是求出导致系统故障（事故）的全部故障模式。通过对最小割集或最小径集的分析，得到系统的危险性和安全性，并且利用最小割集和最小径集直接排出结构重要度的顺序，找出系统的薄弱环节以提高系统的安全性和可靠性。由于目前无法统计得到登离船装置的故障率和人为失误率的实际资料，本文主通过定性分析发掘系统的薄弱环节。

首先，利用布尔代数求最小割集。最小割集是指能够引起顶上事件发生的最低数量的基本事件的集合，表明哪些基本事件同时发生即可引起顶上事件发生。通过将图1中事故树转化成等效布尔代数方程，经过相关运算，求解可得该事故树共有35个最小割集，这说明引航员坠落事故有35种模式，由此可见坠落事故的发生状况是复杂多变的。

其次，求解最小径集。最小径集是指如果事故树中一些基本事件不同时发生，则可以使得顶上事件不发生的集合。求解可得该事故树共有2个最小径集（{X1＊X2＊X3＊X4＊X5＊X6＊X7}、{X8＊X9＊X10＊X11＊X12}），说明坠落事故的主要预防途径有2条，可以分别从人的不安全行为和物的不安全状态两个方面进行控制，以预防引航员坠落事故发生。

最后，进行结构重要度分析。结构重要度分析是分析基本事件对顶上事件的影响程度，它是为改进系统安全性提供信息的重要手段。求得各基本事件结构重要度顺序为：I(X 12)=I(X11)=I(X10)=I(X9)=I(X8)>I(X7)=I(X6)=I(X5)=I(X4)=I(X3)=I(X2)=I(X1)。这说明在引航员坠落事故中物的不安全状态，即引航员登离船装置状态以及当时的环境条件，对于引起事故发生的影响性最大。因此，在制定预防事故发生的措施中需要重点关注登离船装置的安全监督管理，其次加强对人为因素和环境因素的管理控制。

3.引航员登离船安全保障措施

3.1 加强登离船装置监督管理

第一，国际引航协会搜集的安全调查报告显示，对于引航员登离船装置不合格采取零容忍态度的港口，往往船长都会对引航员的登离装置以及登离安全给予格外关注。因此，船舶主管机关应当适时开展引航员登离船装置集中检查，加强对登离船装置的惩处力度等，发挥监督管理作用。

第二，引航协会等行业组织除了应努力推动引航员安全和权益保障法律、法规的制定和完善，还应当联合船舶主管机关并指导各会员单位对不符合要求的船舶制定统一有效的监督审查措施，督促船东和船公司重视引航员登离船安全问题，加大对相关设备维护以及人员培训的投入。

第三，船公司作为船舶安全营运的管理者和监督者，除了应当完善相关的体系文件要求，还应当在实际监督管理中密切关注这方面的工作。还可制定相关的奖惩机制，以强化责任船员的责任心和工作态度。如条件允许，应当定期更新船舶登离船装置。

第四，引航员既是登离船装置的直接使用者，同时也应是这些装置的检查员和监督者。引航员要树立和加强对登离船装置不符合要求船舶的检举意识，对于发现的缺陷和不规范行为及时报告船舶主管机关。

3.2 加强人员培训和管理

首先，规范引航员登离船的不规范行为，定期进行安全教育和攀爬培训，规范引航员登船劳保用品以及工作设备的穿戴，提升应对突发情况以及自救的能力，加强攀爬能力并保持良好体质。同时，还应关注引航员的身体和心理健康状态，合理排班和休假；制定较为宽松的拒引制度，保障引航员权益。

其次，增加对交通艇船员的专业技能和安全教育培训，使其能够在引航员登离被引船时提供及时和必要的协助，能够从容应对突发情况。制定合理的奖惩制度以增强交通艇船员的责任感和工作态度，使其成为引航员登离船的得力助手和安全保障。

最后，督促被引船舶定期进行引航装置使用培训，以提升船员布置引航装置的专业性和责任心。一方面通过主管机关的强力手段督促被引船船员重视引航员登离船安全并采取相应措施；另一方面通过代理或船东进一步加强被引船对引航员登离船安全的重视。

4.结论

虽然我国每年只有几起引航员登离船事故发生，但是对于总人数仅有两千多人的引航员队伍来说，事故率和致死率都远高于其他行业，应当引起各方的重点关注。虽然引航员登离船安全事故致因是多种多样且错综复杂的，但是通过事故树分析方法，能够较全面地分析影响事故的各种主要因素及其逻辑关系，可以方便地为制定预防和控制事故的措施提供参考，进而能够最大限度地预防事故的发生。本文仅从定性分析的角度对引航员爬梯登离船坠落事故进行分析，找到其薄弱环节并提出相应应对措施，希望对提升引航员登离船安全具有一定的参考和指导作用。