信息-机动-行为技巧模型在乙肝肝硬化患者家属手卫生中的应用效果

张宗霞 张铭光

(四川大学华西医院消化内科，成都市 610041，电子邮箱：272239073@qq.com)

近年来，医院感染问题时有发生，由医院感染引发的医疗纠纷案例也呈上升趋势[1]。手卫生是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法，提高患者手卫生依从性与正确执行率是降低医院感染的有效策略[2]。流行病学家和感染预防专家均认为手卫生是预防和控制院内感染切实可行、行之有效的干预措施[3]。《医务人员手卫生规范》[4]对医务人员手卫生方法及消毒效果监测标准做出相应的规定，但患者及家属的手卫生并未受到足够重视。有学者调查发现，仅30%的患者进食前洗手[5]。Cheng等[6]发现，患者自行手卫生行为仅为37.5% ，其中餐前和药物治疗前的手卫生依从性为26.9% ，使用尿壶或便盆后手卫生依从性为27.5%，上厕所后手卫生依从性为89.7%。刘晶晶等[7]调查显示，护工洗手前细菌数超标率达到86%，且细菌种类与同期医院感染的致病菌大致相同。因此，关注患者、护工及家属的手卫生对预防感染具有重要的意义。梁海鑫等[8]研究发现，只有知晓手卫生行为有益，患者才会参与该行为。信息-动机-行为技巧模型(information-motivation-behavioral skills model，IMB)由Fisher等[9-10]在艾滋病高危行为研究中首次提出，强调完成行为改变，信息、动机、行为技巧三者缺一不可。本研究对乙肝肝硬化患者家属进行以IMB模型为理论基础的手卫生培训模式，制定相关手卫生培训计划并实施，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年7月至2018年7月在我院治疗的乙肝肝硬化患者的家属162人。纳入标准：患者家属无听力、语言功能障碍；均签署知情同意书；住院期间全程为肝硬化患者提供照护。排除标准：不满足入选标准者，不愿意配合者。按随机数字表法将患者家属分为观察组和对照组，每组81例。两组患者家属一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者家属一般资料比较(n)

1.2 方法

1.2.1 对照组：每间病房张贴手卫生宣传海报(包括手卫生的方法及步骤)；每张床床尾及病房走廊配置速干手消毒液，患者办理入院后由责任护士第一时间进行口头宣教手卫生相关知识。

1.2.2 观察组：观察组在对照组的基础上以IMB模型为理论基础，采用口头与演示相结合、医患互动的手卫生宣教模式。具体措施如下：(1)信息干预。自行设计家属手卫生问卷，内容包括手卫生的时机、时间、必要性及重要性等，发放问卷由患者家属自行填写，研究者对问卷调查结果进行分析，为家属提供信息干预。主要干预内容为,在病房、卫生间张贴手卫生流程图；院感宣传栏张贴手卫生时机提示图；发放手卫生宣传册；开展公休会现场示范七步洗手法；分享手卫生相关感染的真实案例等。(2)动机干预。创造有利于手卫生的环境，为患者家属提供社会动机。入院后发放手卫生宣传资料，指导患者家属学习；每间病房张贴手卫生宣传海报(包括手卫生的方法及步骤)；每张床床尾及病房走廊配置速干手消毒液，专人专责负责速干手消毒液的补充。(3)家属动机。由责任护士一对一为家属介绍手卫生的5个时刻：① 接触患者前； ② 清洁、无菌操作前,包括进行侵入性操作前； ③ 暴露患者体液风险后,包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；④ 接触患者后；⑤ 接触患者周围环境后,包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。介绍手卫生的时间及手卫生的具体内容，了解家属的认知态度及手卫生行为改变意愿。(4)行为技巧干预。与家属约定手卫生宣教及示范时间，将七步洗手法简化为“内、外、夹、弓、大、立、腕”口诀并告知家属，协助指导进行手卫生演练并完成考核。责任护士加强指导、监督，定期组织手卫生比赛，提高患者家属的重视程度，最后形成自主行为模式。

1.3 观察指标 (1)手卫生知识调查表。查阅《医务人员手卫生规范》[4]推荐的手卫生指征，同时在咨询专家的基础上自行设计家属手卫生知识问卷，内容包括一般资料、手卫生指征、手卫生方法、手卫生时间、洗手的部位等方面，共计10个条目。采用Likert 4级评分法，完全做不到2.5分、偶尔做到5分、基本做到7.5分、完全做到10分。问卷内容效度为0.91，问卷Cronbach α系数为0.89。得分指标(%)=问卷实际得分/该问卷可能最高得分×100%。分别在患者入院当天及出院前一天发放问卷，采用无记名方式调查，由专业质控护士发放并回收。入院当天及出院前发放问卷162份，回收162份，有效回收率100%。(2)手卫生依从性。由2名专业质控护士观察家属应完成手卫生的时机，每人共400次，统计家属的实际洗手次数。(3)手卫生正确率。手卫生正确率采用成都上锦南府医院自行设计的量表完成考核。手卫生正确率(%)=手卫生正确次数/手卫生执行次数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组t检验，组内前后比较采用配对t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手卫生相关知识掌握情况比较 入院当天两组家属的手卫生相关知识掌握情况得分比较差异无统计学意义(P>0.05);出院当天，观察组患者家属手卫生相关知识掌握情况得分均高于对照组及入院时(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者家属手卫生知识掌握情况评分比较(x±s，分)

组别n手卫生时间入院时出院时 t值P值手卫生部位入院时出院时 t值P值手卫生重要性入院时出院时 t值P值观察组813.92±1.587.93±0.9519.598<0.0013.98±1.767.81±0.8317.728<0.0015.46±1.647.50±0.0011.212<0.001对照组813.55±1.475.71±1.449.450<0.0014.20±1.935.59±1.145.582<0.0015.40±1.875.53±1.290.488 0.626 t值1.54311.5820.75814.1690.21713.739P值0.125<0.0010.450<0.0010.828<0.001

组别n干手方法入院时出院时 t值P值手卫生与感染的相关性认识入院时出院时 t值P值对速干手消毒液的认识入院时出院时 t值P值观察组814.72±2.058.24±1.1513.456<0.0015.12±1.817.50±0.0011.836<0.0016.20±1.647.93±0.958.223<0.001对照组814.14±2.026.33±1.547.769<0.0015.09±1.554.82±0.951.373 0.1725.86±1.495.40±1.402.043 0.043 t值1.814 8.9440.11325.4351.38113.458P值0.072<0.0010.910<0.0010.169<0.001

2.2 两组患者家属洗手正确率及依从性比较 观察组患者家属的洗手正确率及依从性均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者家属洗手依从性及正确率比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 以IMB模型为理论基础的手卫生培训模式能提高患者家属对手卫生相关知识的掌握 医院感染预防、管理、控制能力是预防医疗纠纷的重要环节[11]。手是病原体传播的媒介，影响手卫生的因素是多方面、多层次的[12]。在医院感染管理中，不仅要关注医护人员的手卫生，患者及家属的手卫生落实情况也不容忽视。而患者及其家属掌握正确、科学的手卫生知识是预防和控制感染最基本、最重要的手段[13]。但王戎等[14]研究结果显示，仅12.38%的陪护人员意识到医院感染与陪护人员的手卫生具有相关性。可能与患者家属不具备无菌观念、未进行正规的专业培训有关。同时还有部分家属受传统观念的影响，误认为接触患者后洗手是对患者的不尊重，而部分家属洗手是出于对自己的保护，尚未意识到洗手可以防止交叉感染。因此培训、指导、监督患者家属手卫生的落实对预防医院感染有重要意义。本研究将IMB模型运用于患者家属手卫生培训中，针对患者家属个体认知情况，制定针对性的培训方案、动机性宣教和系统化的训练，采用形式多样、口头与示范相结合的培训模式，强化患者家属的手卫生意识。结果显示出院时观察组家属手卫生时间、方法、指征等各条目得分均高于对照组及入院时(均P<0.05)，提示以IMB模型为理论基础的手卫生培训模式有利于提高患者家属的手卫生意识。

3.2 以IMB为理论基础的手卫生培训模式能提高患者家属手卫生的依从性和正确率 美国疾病控制与预防中心的手卫生指南中强调,单独的手卫生教育培训是不够的,需要结合其他干预措施才可以达到改进手卫生依从性的效果[15]。Chan等[16]认为每个床位应配有2瓶消毒液，且消毒液摆放在显眼的位置，让患者及其家属从思想上认识到手是医院感染传播的重要途径。有调查发现，89.8% 的人认为手部卫生对预防医院感染很重要，但患者手卫生的依从性和正确率较低[17]。本研究采用动机干预和行为技巧干预，入院后发放手卫生知识问卷、手卫生宣传资料；张贴手卫生宣传海报；配备速干手消毒液等措施，针对性开展手卫生宣教、示范、监督及考核，让患者家属充分认识到手卫生的重要性及参与监督的必要性，最后形成自主行为模式。结果显示，观察组患者家属洗手率和正确洗手率均高于对照组(均P<0.05)。提示以IMB模型为理论基础的手卫生培训模式有利于提高患者家属洗手的依从性及正确率。

综上所述，以IMB模型为理论基础的手卫生培训模式可以提高患者家属对手卫生相关知识的掌握程度，提高患者家属手卫生的依从性和正确率。