经阴道三维超声对剖宫产瘢痕部位妊娠的早期预测价值

（佛山市妇幼保健院 B 超室，广东 佛山 528000）

剖宫产瘢痕部位妊娠 （cesarean scar pregnancy，CSP） 是因妊娠组织着床于子宫切口瘢痕处，被子宫肌层及纤维组织包围形成的一种剖宫产远期并发症[1]。剖宫产瘢痕部位妊娠早期缺乏特异性临床表现，随着妊娠进展，绒毛与子宫肌层不断粘连、植入，可增加子宫破裂大出血风险，甚至危及生命安全[2]。如果能够早期诊断剖宫产瘢痕部位妊娠，并予以及时有效的对症处理，则能降低并发症发生风险，对保留患者生育能力及生命具有重要意义[3]。随着临床诊断技术的不断发展及妇产科医师对CSP 关注度的提高，早期CSP 发现率明显升高，研究发现[4-5]，经阴道超声探头频率高，可与盆腔脏器密切接触，获得较为清晰的图像，具有操作方便、无辐射、价格低廉、可重复性高的特点。尤其是近年出现的经阴道三维超声，分辨率更高，可快速获得多轴面图像，在疤痕妊娠的诊断中具有重要作用。因此，本研究将探讨经阴道三维超声对CSP的早期预测价值，以提高临床CSP诊断准确率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年4月—2018年4月佛山市妇幼保健院临床诊断为剖宫产瘢痕部位妊娠的患者142例。纳入标准：①依据《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》2016版[6]诊断为剖宫产瘢痕部位妊娠的患者，均有停经史，血尿人绒毛膜促性腺激素 （β-HCG） 检测为阳性；②有明确的随访结果，其中确诊剖宫产瘢痕部位妊娠者经手术及病理学检查切口处可见绒毛组织；③病例资料完整；④经阴道三维超声及经阴道二维超声检查。入选患者年龄26～42岁，平均 （32.24±4.57） 岁；妊娠5～11 周，平均 （7.64±1.28） 周；监测β-HCG值均升高 （360.51～96 353.00 u/L） ；本次妊娠距离上次剖宫产时间3个月至9年；115例患者伴有阴道出血、腹痛等临床表现，部分患者无明显症状。研究经本院医学伦理委员会批准实施。

1.2 方法

1.2.1 检查方法患者先后均进行经阴道二维超声检查及经阴道三维超声检查。仪器选用麦瑞彩色多普勒超声诊断仪及三星WS80A 实时三维彩色多普勒超声诊断仪，探头为V5-9型腔内容积探头，频率5～9 MHz。患者取截石位，排空膀胱，于超声探头上套入避孕套，涂抹适量耦合剂后，置入阴道穹隆部位。首先进行二维超声扫描，了解子宫及其附件情况，于子宫矢状面及横切面上，观察妊娠囊与子宫切口的位置关系，以及切口处周围肌层回声情况，并观察妊娠囊形态、内部结构 （是否伴有卵黄囊、胚芽及原始心管搏动） 、血供情况；再进行三维超声扫描，调节容积取样框，定位感兴趣区，进行断层显像扫描，调整X、Y、Z轴并多平面选择调整，观察内容同二维超声。

1.2.2 观察指标比较2种超声检查剖宫产瘢痕部位妊娠 （切口孕囊型、包块型、部分切口及部分宫腔孕囊型） 的检查结果；比较2种超声检查方法的敏感性、特异性、准确性及漏诊率，其中敏感性=真阳性例数/ （真阳性例数+假阴性例数） ×100%，特异性=真阴性例数/ （真阴性例数+假阳性例数） ×100%，准确性= （真阳性例数+真阴性例数） /总例数×100%，漏诊率=假阴性例数/ （真阳性例数+假阴性例数） ×100%。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0 统计软件，计数资料以例 （%）表示，比较采用χ2检验，绘制受试者工作特征 （ROC） 曲线，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声检查结果

52例确诊为剖宫产瘢痕部位妊娠患者中，22例为切口孕囊型，13例为包块型，17例为部分切口及部分宫腔孕囊型。

2.2 2种超声检查方法诊断符合率比较

确诊为剖宫产瘢痕部位妊娠患者经阴道二维超声确诊34例，疑似12例，漏诊6例 （为包块型剖宫产瘢痕部位妊娠，其中诊断为滋养细胞肿瘤4例，子宫下段肌瘤变性2例），误诊9例。经阴道三维超声检查确诊47例，疑似3例，漏诊2例 （为包块型剖宫产瘢痕部位妊娠，均诊断为子宫下段肌瘤变性），误诊3例。2种检查方法比较，差异有统计学意义 （P＜0.05），经阴道三维超声诊断符合率高于经阴道二维超声检查。见表1。

表1 2种超声检查方法诊断符合率比较

2.3 2种超声检查方法检查不同类型剖宫产瘢痕部位妊娠结果比较

2种方法检查切口孕囊型剖宫产瘢痕部位妊娠结果比较，差异无统计学意义 （P＞0.05） ；2种检查方法检查包块型、部分切口及部分宫腔孕囊型结果比较，差异有统计学意义 （P＜0.05），经阴道三维超声检查确诊率高于经阴道二维超声检查。见表2。

表2 2种超声检查方法检查不同类型剖宫产瘢痕部位妊娠结果比较例 （%）

2.4 2种检查方法对剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断价值

经阴道三维超声检查诊断剖宫产瘢痕部位妊娠的敏感性、特异性、准确性高于经阴道二维超声检查，ROC 下面积分别为0.777 [95 CI% （0.690，0.863） ]及0.935 [95 CI% （0.884，0.987） ]。见表3和图1、2。

表3 2种检查方法对剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断价值

图1 经阴道二维超声诊断剖宫产瘢痕部位妊娠的ROC曲线

图2 经阴道三维超声诊断剖宫产瘢痕部位妊娠的ROC曲线

2.5 典型病例

①切口孕囊型。子宫大小正常或稍增大，超声检查发现宫腔及宫颈管内均未见妊娠孕囊样回声，于子宫下段前壁瘢痕处肌层内可见孕囊回声，形态为圆形或椭圆形，并且可见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动 （见图3）。②包块型。子宫为正常大小或稍大，子宫内膜增厚，超声检查在宫腔及宫颈管内均未见孕囊样回声，于子宫下段可见混合性不均质包块，内部回声不均匀，可见实性与液性共存，向浆膜层突出，包块附着处距前壁肌层变薄，均＜5 mm （见图4）。③部分切口及部分宫腔孕囊型。子宫正常大小或稍大，大部分孕囊位于宫腔内，少部分位于子宫下段深入瘢痕切口处 （见图5）。

图3 切口孕囊型

图4 包块型

图5 部分切口及部分宫腔孕囊型

3 讨论

CSP作为一种异位妊娠疾病，其发病机制尚不清楚，目前统一认为，子宫基底层及肌层在剖宫产手术或宫腔内有创操作中被破坏，中断其连续性，影响肌层血供，愈合过程中在破坏的肌层与内膜之间形成瘘道或裂隙。再次妊娠时，若妊娠组织着床于裂隙或瘘道，妊娠组织可侵入子宫基底层或穿透肌层，在子宫下段被子宫肌层及纤维组织包围后便形成CSP[7-8]。CSP 患者因早期无特异性临床表现，早期诊断较困难。但CSP 早期若不予以有效处理，继续妊娠可发生胎盘植入，甚至子宫破裂的风险，严重者可危及生命。统计发现，有剖宫产史的再次妊娠孕妇发生早期子宫破裂，大多是由CSP 引起，这也是导致早孕期孕妇死亡的重要原因[9-10]。因此，对有剖宫产史患者再次妊娠时应予以充分重视，尽早明确是否存在CSP，适时终止妊娠，减少大出血及子宫破裂风险。

CSP诊断需结合患者病史、临床表现及影像学检查，其中影像学检查包括经腹部超声、经阴道超声、MRI 等[11]。超声检查以其简单、方便、无辐射、可重复性高等特点成为诊断CSP的重要检查方式，尤其是经阴道超声检查，其超声探头可紧贴阴道穹隆及宫颈，可近距离观察子宫附件，不受腹壁及肠气干扰，且分辨率较高，和腹部超声相比，在观察瘢痕妊娠的回声结构、血流情况、肌壁厚度等方面具有优越性[12-13]。经阴道三维超声不仅能够获得X轴信息，而且能够获得Y、Z轴的信息，在诊断CSP 中有独特优势，并且具有良好定位功能，助于了解异常包块的形态、大小、部位，提高CSP的诊断效能[14-15]。本研究结果显示，经阴道三维超声检查诊断符合率为85.45% （47/55） 高于经阴道二维超声检查的55.74% （34/61），结果与文献报道相似[16]，说明经阴道三维超声检查可有效提高CSP 早期诊断符合率。虽然经阴道三维超声检查具有较高检出率，但是仍然出现2例误诊，分析误诊原因可能为对患者病史及其他相关检查结果了解不够充分所致，因此进行超声检查时，要充分了解患者详细临床病史，并结合实验室检查及其他影像学检查，提高诊断正确率。

经阴道三维超声检查可利用容积数据的获取，快速准确获得感兴趣区冠状切面信息，进而能够更加直观地观察[17]。经阴道三维超声不仅能够了解妊娠组织包块与子宫内膜、子宫切口的关系，还能够从多角度测量妊娠组织包块与子宫下段前壁肌层的距离，有效避免二维超声在Y、Z 2个平面的漏诊和误诊[18-19]，为临床选择手术方案提供更多有效信息。临床研究发现，超声检查CSP，可表现为子宫正常或略有增大，子宫内膜厚度增厚，若妊娠组织包块位于原子宫下段切口处，则表现为子宫前壁下段肌层变薄，另外血流测定可发现妊娠囊或包块伴有丰富血流[20]。本研究结果显示，经阴道三维超声对包块型、部分切口及部分宫腔孕囊型剖宫产瘢痕部位妊娠诊断符合率高。说明经阴道三维超声能够全面地观察CSP 情况，利于临床医师评估并选择合适的诊治策略，降低其并发症发生风险。虽然经阴道三维超声检查诊断剖宫产瘢痕部位妊娠的敏感性、特异性较高，但是对部分体积较大包块，或穿透子宫前壁浆膜层，甚至侵犯膀胱后壁的病例，经腹部超声检查对了解病灶的具体范围以及其与周围组织脏器的关系更具优势。经腹部超声联合经阴道超声检查对CSP 更具有临床诊断价值，值得在临床推广运用。

综上所述，经阴道三维超声诊断CSP 具有较高的敏感性及特异性，准确性较高，为提高临床诊断准确性提供客观依据；另外，该检测方法无创、经济、可重复，为一种理想的无创性检查手段。本研究中的不足为样本量较少，不能代表大多数病例，有待后续扩大样本量进行研究。