成人非重症水痘病毒性肺炎薄层CT表现

刘占辉，任庆云，李若旭，董强强，马立伟

(1.河北医科大学第一医院放射科，河北 石家庄 050031;2.石家庄市第五医院放射科，河北 石家庄 050021)

水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)简称水痘，我国局部地区水痘感染发病率约占全部法定传染病的41.8%[1]，且成人水痘患者呈逐年递增趋势[2]。VZV激活与机体免疫功能低下等因素相关，诊治不及时可出现病毒性肺炎、心肌炎、脑炎、肝功能损害等并发症，其中水痘病毒性肺炎较常见，在成人水痘患者中发生率达96%[3]。本研究回顾性分析水痘病毒性肺炎薄层CT表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年3月—2017年3月11例成人水痘患者，男9例，女2例，年龄15～37岁，平均(24.3±7.7)岁；均符合第8版《传染病》学有关水痘-带状疱疹病毒感染诊断标准。记录最高患者体温，有无咳嗽、咳痰，腹痛、腹泻等症状，有无干湿啰音，白细胞总数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白(C reactive protein, CRP)、降钙素原(procalcitonin, PCT)、谷丙转氨酶及肌酸激酶等。

1.2 仪器与方法 采用Philips iCT 128层螺旋CT机行胸部扫描，范围从肺尖至膈肌水平，管电压120 kV，自动调制管电流，层厚1.5 mm，间隔1.0 mm，采用iDose4迭代重建技术，iDose水平为30%。

1.3 图像分析 由2名具有5年以上胸部影像学诊断经验的放射科主治医师以双盲法独立阅片，评价肺内病变形态、大小、边缘，有无小结节影、磨玻璃影及实变影，有无小叶间隔增厚、叶间胸膜增厚及胸腔积液等征象，意见不一致时经协商确定。

2 结果

11例均有发热、皮疹，3例体温<39℃，8例≥39℃；4例咳嗽、咳痰，2例头痛，1例腹痛、腹泻。肺部听诊均未闻及干湿啰音。实验室检查：8例CRP升高，10例PCT≤0.2 ng/ml，1例PCT0.5 ng/ml。1例白细胞总数升高(12.8×109/L)，1例白细胞总数略降低(3.12×109/L)，11例中性粒细胞百分比均在正常范围。4例谷草转氨酶升高(最高112 U/L)。2例肌酸激酶升高。1例支原体抗体阳性。

8例肺内多发实性小结节影，分布于各肺叶，包括小叶中心小结节、支气管血管束旁结节及胸膜下小结节，其中4例可见结节影；3例肺内见弥漫性磨玻璃小结节影，1例伴结节(图1、2)；10例小结节边界不清，其中3例见典型晕征(图3)；1例小结节内见小空洞(图1)。2例叶间胸膜略增厚(图4)。2例肺内支气管管壁增厚(图5)。1例右肺下叶见条索影，4天后复查消失。11例肺内均未见明确小叶间隔增厚、片状纯磨玻璃影、胸腔积液及纵隔淋巴结肿大。

图1 患者男，34岁，水痘病毒性肺炎薄层CT A.左肺下叶后基底段见结节影(箭)； B.左肺上叶尖后段小结节内见小空洞(箭) 图2 患者男,28岁，水痘病毒性肺炎，首次发热后第13天，薄层CT图像示双肺上叶及左肺下叶上段见弥漫磨玻璃微结节影(箭)

图3 患者女，32岁，水痘病毒性肺炎首次发热后第10天，薄层CT图像示右肺下叶后基底段小结节周围晕征(箭) 图4 患者男，15岁，水痘病毒性肺炎，首次发热后第5天薄层CT图像示右肺上叶微结节(短箭)，右侧叶间裂胸膜略增厚(长箭) 图5 患者女，26岁，水痘病毒性肺炎，首次发热后第5天薄层CT图像示左肺上叶尖后段支气管管壁略增厚(箭)

3 讨论

VZV属于疱疹病毒科α亚型，为双链DNA病毒，人是其唯一宿主。水痘病毒性肺炎的发病机制尚未完全明确，可能与VZV感染肺巨噬细胞，并在其中复制扩散有关[4-5]。本组11例患者均有不同程度发热，双肺均未闻及干湿啰音；合并肝功能损害4例、心肌受损2例，1例白细胞总数、谷丙转氨酶、肌酸激酶轻度升高，经治疗后恢复。CT薄层观察有助于分辨肺小结节与支气管血管和胸膜的关系，能够帮助确定肺内小结节分布特征。

直径约1～10 mm的小结节影在水痘病毒性肺炎患者肺部最常见[6]，但未见有关其密度特征的详细描述。胸部薄层CT显示本组病例肺内多发小结节影，多为分布于各肺叶的实性小结节，可见小结节纯磨玻璃影，大多数边界不清，3例小结节影周围见典型晕征，5例伴有结节影(直径>10 mm)，与既往报道[6]不完全相符。人工智能技术筛查可有效识别肺内微结节病变(<4 mm)，低剂量CT筛查显示肺内小结节影边界往往较清，而水痘病毒性肺炎小结节边界较模糊。薄层CT有助于辨别肺小结节与支气管、周围血管及胸膜的解剖关系，进而观察其肺内分布特征。本组肺内小结节影呈散在分布，较少局限于1个或2个肺叶内；4例肺内同时存在小叶中心小结节、支气管血管束旁小结节及胸膜下小结节，提示其可能通过血行播散，患者出现肝功能和心肌受损也支持此观点；3例双肺弥漫存在实性和磨玻璃小结节影；11例未见片状纯磨玻璃影、小叶间隔增厚、胸腔积液及淋巴结肿大。CHONG等[7]报道5例水痘肺感染患者双肺散在分布磨玻璃影和实变影，部分小叶间隔增厚，可能与病情较重、且其中3例存在基础性疾病有关。

鉴别诊断：①麻疹合并病毒性肺炎：肺内常见多发小结节影，以同时存在斑片影、片状磨玻璃影及小叶间隔增厚为主[8]；②人类偏肺病毒性肺感染(human metapneumovirus, HMPV)：可表现为肺内散在小结节影[6]，CT鉴别困难，应结合临床及病理学检查。

总之，薄层CT对辅助诊断水痘病毒性肺炎具有一定临床价值。