免充气经腋窝入路腔镜手术与传统开放手术治疗单侧甲状腺癌的疗效研究

黄能为 易茂林 梅俊 单华静 方向利 张娜 彭程程 夏兵祥

【摘要】 目的 探究免充气经腋窝入路腔镜手术治疗单侧甲状腺癌的临床疗效与安全性。方法 180例行单侧甲状腺叶切除+峡部+中央区淋巴结清扫术的单侧甲状腺癌患者， 根据手术方案不同分为腔镜组与开放组， 各90例。腔镜组患者采用免充气经腋窝入路腔镜手术治疗， 开放组采用经颈前切开开放手术治疗。比较两组患者术中出血量、手术时间、术后总引流液量， 术后不同时间段切口疼痛评分， 切口美容满意度评分， 并发症发生率。结果 腔镜组患者的术中出血量（12.7±3.8）ml少于开放组的（18.9±4.3）ml， 手术时间（94.7±15.0）min长于开放组的（68.9±8.4）min， 术后总引流液量（45.9±11.8）ml多于开放组的（27.7±6.9）ml， 差异有统计学意义（P<0.05）。腔镜组患者的术后2 d、7 d、1个月及3个月的切口疼痛评分均低于开放组， 切口美容满意度评分高于开放组， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者并发症发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对单侧甲状腺癌患者采用免充气腋窝入路腔镜手术治疗具有可行性， 其安全性较高， 术中出血量少， 美容效果佳， 患者更易接受， 值得临床工作中推广应用。

【关键词】 免充气经腋窝入路腔镜手术;开放手术;甲状腺癌

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.034

甲状腺疾病在女性人群中较为常见， 外科治疗对于甲状腺肿瘤尤其是甲状腺癌的治疗有着决定性的效果[1]。传统手术治疗多为经颈前切开进行手术治疗， 但是开放性手术相对创伤较大， 术中出血量较多， 同时由于开放性手术难免会留下手术瘢痕， 并破坏皮神经致术后颈部不适、异物感等， 给患者（尤其女性）造成极大的身体及心理负担， 而甲状腺癌的手术位于颈前而被广大患者所重视[2]。近20年来腔镜甲状腺手术在临床中大力开展， 其有多种入路方式， 包括乳晕入路、经自然管腔入路、耳后枕部入路、腋窝入路等， 这些入路方式都需要充入CO2， 免充气腋窝入路手术较为少见[3]。本院自2019年1月独立开展免充气腋窝入路腔镜手术治疗甲状腺癌， 收到了较为显著的效果， 现与传统开放性手术进行比较， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2019年1月～2020年1月本院180例行单侧甲状腺叶切除+峡部+中央区淋巴结清扫术的单侧甲状腺癌患者， 在手术方案取得患者知情同意下， 根据手术方案不同分为腔镜组与开放组， 各90例。腔镜组患者男36例， 女54例， 年龄29～69岁， 平均年龄（52.4±12.7）岁。开放组患者男35例， 女55例， 年龄33～70岁， 平均年龄（54.2±11.9）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。本次研究取得本院伦理委员会审批通过;所有患者均由本院甲乳外科科主任易茂林副主任医师主刀， 黄能为主治医师助手协助完成;术前均行甲状腺彩超、甲状腺功能检测、喉镜、CT 等检查， 术中行快速病检均确诊为分化型甲状腺癌;术后给予相同处理， 并记录相关数据。本次研究中手术方案告知患者， 针对腔镜组患者应告知其术中可能转为开放性手术治疗。

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：①所有患者术前经超声检查（包括超声引导下穿刺检查）与CT检查证实为单侧甲状腺癌;②CT增强估测患者癌灶在2 cm以内， 并无远处转移， 且均无腺体外侵犯， 或仅侵犯带状肌， 或有单一淋巴结转移且无包膜外侵犯的淋巴结;③患者既往无颈部及腋窝相关手术史。排除标准：①不符合纳入标准者;②患者术前有颈部放疗史者;③甲状腺癌伴甲状腺功能亢进症（甲亢）者;④多发或较大的中央区或侧颈区淋巴结转移或远处转移;⑤既往有凝血功能障碍等手术禁忌证者。

1. 3 方法

1. 3. 1 腔镜组 患者采用免充气经腋窝入路腔镜手术治疗。术中均采用高清腔镜系统及腋窝入路腔镜甲状腺专用拉钩。全身麻醉插管， 取仰卧位， 肩部略垫高， 颈部稍后仰， 患侧上肢外展90°， 体表标记术野， 头偏向健侧， 取患侧腋窝自然皱襞顺皮纹作与拉钩等宽约3 cm 切口， 游离至胸大肌前筋膜， 助手小甲钩暴露胸大肌前筋间隙， 乳房外侧缘皱襞置入5 mm 戳卡， 連接自动专用甲状腺悬吊拉钩， 并在拉钩上置入切口保护套， 游离胸大肌前方皮瓣越过锁骨， 找到胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头间隙， 调整拉钩游离此间隙， 在肩胛舌骨肌前方寻找带状肌外侧缘， 调整拉钩在带状肌深面间隙游离， 找到甲状腺， 超声刀依次处理甲状腺上极（保护喉上神经， 原位保留上甲状旁腺）→中极（显露， 保护喉返神经）→下极（保护下甲状旁腺及下极血供）， 术中快速病检提示乳头状癌， 加行峡部及中央区淋巴结清扫术， 创面冲洗， 彻底止血， 创面放置负压引流管1根， 自 5 mm戳卡处引出固定， 清点器械， 腔镜直视下退出拉钩， 可吸收线依次缝合皮下组织， 皮肤做皮内缝合， 盖无菌敷料。见图1， 图2， 图3， 图4。

1. 3. 2 开放组 采用经颈前切开开放手术治疗。取仰卧位， 肩部垫高， 颈部后仰， 胸骨上窝上两横指取弧形顺皮纹作 4 cm 切口， 切开颈阔肌， 游离皮瓣， 上至甲状软骨， 下至胸骨上窝， 切开颈白线， 牵拉一侧带状肌暴露甲状腺叶， 超声刀依次处理甲状腺上极（保护喉上神经， 原位保留上甲状旁腺）→中极（显露， 保护喉返神经）→下极（保护下甲状旁腺及下极血供）， 术中快速病检提示分化型甲状腺癌， 切除峡部+中央区淋巴结清扫术， 创面冲洗， 彻底止血， 创面放置负压引流管1根， 自切口外下方引出固定， 可吸收线依次缝合颈白线、颈阔肌及皮下组织， 皮肤做皮内缝合， 盖无菌敷料。

1. 4 观察指标及判定标准 比较两组患者术中出血量、手术时间、术后总引流液量， 术后不同时间段（术后2 d、7 d、1个月及3个月）切口疼痛评分， 切口美容满意度评分， 并发症发生率。切口疼痛程度及满意度均采用评分方式进行， 总分为10分， 分值越高分别代表越疼痛及越满意。

1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者术中出血量、手术时间、术后总引流液量比较 腔镜组患者的术中出血量少于开放组， 手术时间长于開放组， 术后总引流液量多于开放组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 2 两组患者术后不同时间切口疼痛评分及切口满意度评分比较 腔镜组患者的术后2 d、7 d、1个月及3个月的切口疼痛评分均低于开放组， 切口美容满意度评分高于开放组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2. 3 两组患者术后并发症发生情况比较 腔镜组患者术后发生低钙麻木1 例， 饮水呛咳2 例， 暂时性声嘶2 例（口服甲钴胺片， 术后 2个月恢复）， 无永久性声嘶患者， 术中颈外静脉壁破裂出血2例（均在腔镜下血管缝线缝合控制）， 术中锁骨上皮肤烫伤 2 例， 术后拔管后创面积液 2 例（通过局部抽吸、加压包扎恢复）， 无术后感染病例， 并发症发生率为12.22%（11/90）;开放组患者术后发生低钙麻木1例， 饮水呛咳1例， 暂时性声嘶2例（口服甲钴胺片， 术后1.5个月恢复）， 无永久性声嘶患者， 术后拔管后创面积液0例， 并发症发生率为4.44%（4/90）。两组患者并发症发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

自上个世纪80年代以来， 腔镜技术在临床广泛发展， 尤其广泛应用于腹盆腔疾病方面。但是相对于腹盆腔的器官， 如胆囊、阑尾、卵巢等， 在颈部手术方面， 尤其是针对甲状腺手术， 其操作空间局限， 同时内分泌器官血供丰富， 其发展一直限制较大。近年来， 随着操作空间的建立与维持概念的发展、精准操作技术的提高， 甲状腺内镜手术治疗的尝试也越来越多[4]。

1997年， Hüscher首次报道了采用腔镜治疗的甲状腺手术， 自此开始了甲状腺腔镜手术的发展。在早期的甲状腺腔镜手术中需要靠CO2维持操作空间， 而同期在腹部手术中发展出了免充气手术[5]。日本学者于1991年应用免充气技术完成腹腔镜胆囊手术[6]， 其优点如下：①免充气手术避免了CO2被吸收入血液中， 减少了高碳酸血症等血流动力学的改变;②手术操作腔建立完成后能够避免吸引器吸进液体的影响;③有研究指出CO2可能能促进肿瘤的种植性转移， 应用免充气手术避免了此风险;④术中无需应用CO2制造机。

在2003年， 韩国有学者在全世界第一次开展了“无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术”， 临床报道近十余年来其临床应用效果较好， 并已发展为“无充气腋窝入路甲状腺及颈淋巴结清扫术” [7]。本院自2019年以来开展经腋窝入路的免充气甲状腺癌治疗方法， 取得了不错的效果。本文对比腔镜手术治疗与开放性手术的效果， 结果显示， 腔镜组患者的术中出血量（12.7±3.8）ml少于开放组的（18.9±4.3）ml， 手术时间（94.7±15.0）min长于开放组的（68.9±8.4）min， 术后总引流液量（45.9±11.8）ml多于开放组的（27.7±6.9）ml， 差异有统计学意义（P<0.05）。腔镜组患者的术后2 d、7 d、1个月及3个月的切口疼痛评分均低于开放组， 切口美容满意度评分高于开放组， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者并发症发生率比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。

在免充气腋窝入路腔镜治疗单侧甲状腺癌的过程中， 体会如下：①与传统的开放性手术相比， 采用免充气腋窝入路腔镜治疗单侧甲状腺癌依靠其术中操作腔的建立， 手术视野更大， 但创伤性并不增加;②在腔镜治疗过程中能够更容易分辨、分离出喉返神经等重要结构;③更为重要的是与传统开发性手术相比， 其切口位于腋窝皱襞， 颈部及胸部无任何瘢痕， 能够很好地避免术后颈部吞咽不适感， 帮助患者尽快重返生活及工作， 极大提高术后生活质量， 美容效果极佳;④相对经口腔前庭等腔镜甲状腺手术， 该术式学习曲线较短， 患者术后舒适度较好， 会被更多患者所接受。但相应的腔镜手术过程中需要分离更多的皮瓣， 并需要建立操作腔， 因此需要更多的手术时间。

综上所述， 对单侧甲状腺癌患者采用免充气经腋窝入路腔镜手术治疗具有可行性， 其安全性较高， 术中出血量少， 该术式学习曲线较短， 患者术后舒适度及美容效果较好， 会被更多患者所接受， 值得临床工作中推广应用。

参考文献

[1] 谭卓， 郑传铭， 葛明华， 等. 经胸乳入路腔镜甲状腺手术的临床应用效果. 中国现代医生， 2016， 54（13）：55-58.

[2] Choi JY， Lee KE， Chung KW， et al. Endoscopicthyroidectomyviabilateral axillo-breast approach （BABA）： review of 512 cases in a single institute. Surg Endosc， 2018， 26（4）：948-955.

[3] 江明， 王平， 江学庆， 等. 经胸乳入路全腔镜甲状腺手术的临床应用（附112例分析）. 临床外科杂志， 2018， 22（8）：559-561.

[4] 赵蕾， 王存川. 腔镜甲状腺手术的研究进展. 腹腔镜外科杂志， 2017， 19（4）：241-244.

[5] 郑传铭， 毛晓春， 王佳峰， 等. 无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺癌根治术效果初步评价初期体会. 中国肿瘤临床， 2018， 45（1）：27-32.

[6] 罗勋鹏， 刘新杰， 许楠. 内镜下经腋窝单孔和双乳晕同侧腋窝路径 甲状腺手术效果分析. 中华普外科手术学杂志（电子版）， 2018， 10（2）：156-158.

[7] Song CM， Ji YB， Bang HS， et al. Postoperative pain after robotic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2019， 25（6）：478-482.

[收稿日期：2020-04-02]