初次开展颈动脉内膜剥脱术的经验总结(附31例报告)

游慧超，李文琦，陈迎春，盛柳青，李欢欢，别毕州，汪志忠，叶建锋，李 俊

颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)是针对颈动脉狭窄的一项成熟而稳重的外科治疗方法，已成为治疗颈动脉狭窄的金标准[1]。目前，我国开展CEA尚未普及，作为预防性手术，该技术更强调安全性，导致CEA的推广尚存在许多壁垒[1]。本文分析我院初次开展CEA的学习，总结开展经验教训，为拟开展CEA的同行提供参考。

1 资料与方法

1.1 两院区人员介绍 A院区主任医师1名、主治医师6名、住院医师1名，均为硕士及以上学历；B院区主任医师1名、主治医师4名、住院医师1名，其中硕士及以上学历4人。两院区主刀医师均为该院区唯一的主任医师，此前均未开展CEA术，且两院区均有1名CEA围手术期管理经验的硕士学历主治医师。两院区麻醉师为同一名主任医师，既往进修时曾参与CEA麻醉。

1.2 开展方法 两院区开展CEA前，均由有CEA围手术期管理经验的主治医师对该科全体人员进行培训学习，学习内容主要为《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范》、《颈动脉狭窄诊治指南》[2]、《颅外段颈动脉狭窄治疗指南 》[3]、《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[4]，网络授课及视频录像、手术并发症诊治的相关文献”。术前视情况请麻醉科、神经内科、超声科参与术前讨论，规范围手术期管理。A院区术前反复观看研究“曲乐丰CEA手术系列录像”，后独自开展CEA术；B院区前2例CEA请外院专家术中指导，后均独自开展手术。两院区开展CEA初期均由该科具有CEA管理经验的主治医师负责围手术期管理。

1.3 手术方法 两院区均采用标准CEA术式，术中均有TCD监护。A院区根据阻断颈内动脉后TCD结果，如阻断后升高血压致基础血压的120%，同侧大脑中动脉血流流速下降仍超过50%，即采用术中转流;B院区术中均未使用术中转流,根据术中TCD变化调整手术进度。

1.4 围手术期管理方法 手术指征：(1)无症状性颈动脉狭窄度≥70%；(2)有症状性狭窄度处于50%～69%;(3)无症状性颈动脉狭窄度<70%,但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态急性脑梗死[3]。手术时机：急性脑梗死在发病6 w后手术,但是对于近期出现症状发作,影像学检查提示为不稳定斑块时选择于2 w内手术;双侧病变,两侧手术间隔至少2 w,狭窄严重和(或)有症状侧优先手术;颈动脉完全、长段闭塞者谨慎评估后手术[3]。术前术后均常规服用拜阿司匹林抗血小板及他汀类药物稳定斑块，对术前已口服拜阿司匹林联合氯吡格雷的患者，改为口服单一抗血小板药物，持续至少10 d方才手术。两院区术前术后常规行颈动脉超声、TCD、CTA、DWI检查，视情况补充DSA、CTP检查。术后控制性降压致基础血压80%水平。

2 结 果

两院区共实施CEA术31例，A院区12例(38.7%)，其中术中应用转流管7例，未应用转流管5例；B院区19例(61.3%)，均未应用转流管。男性24例(77.4%)，女7例(22.6%)，平均年龄(67±10)岁。两院区各例序手术所用总时长及术中阻断时长(见图1)。A院区平均阻断时长(含转流时间)(56.4±12.6)min，总手术时长(231.2±58.8)min；B区平均阻断时长(35.9±9.8)min，总手术时长(204.5±34.5)min(见图2)。

两院区术后并发症共6例(19.4%)(见图3)。其中A院区术后颅内出血2例(6.5%)，颈部血肿1例(3.2%)；B院区颈部血肿2例(6.5%)、颈动脉闭塞1例(3.2%)；两院区均无症状性脑梗死病例。A院区并发症集中发生于前4例内；B院区并发症集中发生于第12例至第17例内。3例颈部血肿均行手术探查，1例为颈总动脉切口近端缝线撕裂出血，另2例为胸锁乳突肌旁小动脉出血。2例颅内出血，均非术前梗死区域。术后复查颈动脉超声及CTA，除B院区的颈动脉闭塞考虑为颈动脉夹层可能，其余病例颈动脉狭窄均明显改善。所有并发症患者出院时，肌力、意识均恢复术前水平。

图1 两院区各例序手术耗时折线图。箭头示6例并发症所处例序，包括脑出血(短黑箭)、颈部血肿(长黑箭)及动脉闭塞(短灰箭)

图2 两院区手术平均耗时的均数、标准差柱状图

图3 CEA术后部分并发症的影像资料。颈部CT见颈部血肿致气管受压移位(白箭所示)；头部CT见左侧枕叶出血(黑箭所示)；头颈CTA见颈内动脉起始段闭塞(红箭所示)

3 讨 论

3.1 人员准备 本研究两组主刀医师此前均未独立开展CEA手术，初次开展CEA，6例并发症中有3例为颈部血肿，占比50%，这与处理血管和止血的经验不足相关。建议有条件的术者，开展CEA前进行规范的培训和教育[5]。作者认为，A院区3例并发症均发生于前4例内，可能与该院区独自摸索实践CEA相关；B院区前两例请外院专家会诊指导手术，对积累手术技巧和围手术期管理经验起到重要作用。另外， B院区并发症集中发生于第12例至第17例内，可能于医师信心提升后意识松懈有关。初次开展CEA，可考虑由专人负责并全员培训，必要时请多学科会诊协助围手术期管理。

3.2 术前影像评估 CEA是预防性手术，要求症状性颈动脉狭窄患者术后并发症发生率低于6%、无症状患者低于3%[6]。术前详细的评估是降低手术并发症的关键。部分患者咽升动脉开口临近颈动脉分叉，且起始于颈外动脉后方，手术体位下难以显露，术中常规阻断血流后，仍有血液持续经血管切口流出。我们在开展CEA初期，常规阻断切口远近端血流后，仍有血液持续从切口渗出，常常误以为阻断不完全而反复调整阻断夹，增加了不必要的判断时间。术前仔细评估其开口，可减少术中反复判断的时间。对于颅内血管代偿不佳者，应减少术中阻断时间，或提前做好转流准备。有研究认为卒中6 w后行CEA较为安全[3]，也有研究认为卒中后2 w内进行CEA能获得最大收益[7]。对于初次开展CEA，对CEA的认识及管理尚不成熟，建议严格按照指南规范开展。术前全脑血管造影(DSA)可明确颈动脉狭窄程度及脑血管侧支代偿情况，然而该项检查为有创操作。有研究认为，且在判断颈动脉狭窄严重程度方面，CTA与DSA无显著差异[8]。

3.3 手术细节 CEA术不同于其他大部分外科手术，术中对血压及脑灌注监测要求较高。初次开展CEA，应在术前与麻醉师及TCD医师充分沟通，合理调节血压。我们在开展CEA的过程中，3例颈部严重血肿中有2例为术区小血管持续渗血，因此对于稍大的动脉或静脉出血，建议丝线结扎止血，减少术后颈部出血风险。初次开展CEA者，术后可放置皮下引流管，即有利于观察颈部渗血情况，又可减少颈部血肿造成窒息风险。我们手术过程，遇到最常见的难题是显露颈动脉斑块的远端，尤其是当斑块远端接近或超过第二颈椎水平时，显露较为困难。同时，我院术后并发症发生几率最高的是颈部血肿。鉴于此，初次开展CEA者可酌情选择经鼻气管插管，既可避免经口气管插管造成的下颌角向术区移位，增加手术显露空间，减小初次开展CEA术中暴露颈内动脉的难度，同时又更容易被患者耐受，当患者麻醉苏醒后，气管插管可继续留置数小时，此过程密切关注颈部引流管渗血情况，可避免突发的颈部血肿压迫气管造成窒息，大大降低颈部血肿的风险。本院术后仍有部分患者术后复查时发现颈内动脉轻度狭窄，大部分与斑块的远端没有完整切除或是缝合不严密时补针相关。有1例患者术后发生颈动脉闭塞，分析原因可能是重度狭窄的远端斑块切除不完全，血流冲击内膜行成夹层致血管闭塞。对于初次开展CEA，应重视斑块远端的处理，尽可能彻底切除；缝合时，应确保外膜与内膜全层缝合。

3.4 围手术期管理 术前常规服用他汀类药物稳定斑块，并应用抗血小板药物降低围手术期脑缺血事件发生的几率。本文有少部分患者术前使用阿司匹林联合波立维抗血小板，术中切口渗血较多，影响手术操作。初次开展CEA，操作生疏，采用的分离及止血技术尚不纯熟，术中渗血较多，术前可考虑单独口服拜阿司匹林或波立维；对于术前已口服阿司匹林联合波立维抗血小板的患者，可停用波立维7～10 d后再行CEA。CEA术后颈动脉狭窄迅速缓解，适当降低血压可减少脑高灌注损伤的发生几率。如采用经鼻气管插管，可延长拔管时间，并适当镇静，既能有效平稳控制血压，又可安全观察颈部血肿情况。对于双侧颈动脉重度狭窄或侧支循环不良的患者，术后要结合患者血管情况，权衡考虑术侧高灌注损伤与对侧低灌注缺血的矛盾，可利用床边TCD监测双侧大脑中动脉血流情况，辅助判断病情并调节血压。本文A院区前2例CEA术后出现脑出血，均为术前非梗死区域，考虑与术中转流时未及时降血压及术后血压高相关。颈部血肿是CEA术后严重并发症之一，术中规范操作、有效止血，术后严密观察、及时处理是防治颈部血肿的关键。本研究3例颈部血肿患者，其中1例患者发展极为迅速，患者胸闷症状出现致窒息昏迷仅十余分钟，且因颈部血肿压迫气管，造成气管插管困难，后予以快速拆开颈部缝线，清除部分血肿后方才顺利完成气管插管。初次开展CEA，术后颈部伤口敷料不宜过多过大，否则不利于颈部血肿的观察。术后应仔细观察颈部引流管引流的速度，同时注意颈部皮肤的张力，对疑似颈部血肿的患者，可行床旁超声或颈部CT明确诊断；对于高度怀疑颈部活动性出血的患者，可予以鱼精蛋白中和体内残余肝素，局部压迫止血等处理，同时做好紧急气管插管并手术探查的准备。

3.5 总结 CEA是预防性手术，严谨的术前评估、专业规范的手术操作和围手术期管理，是降低手术并发症的关键。初次开展CEA，应根据医院的实际情况，制定更安全的围手术期的管理方案。