重症急性胰腺炎患者胰岛素抵抗指数、可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体水平及其与预后相关性分析

吴艳杰，朱爱华，刘 佳，邢兰访，卢军利

唐山市人民医院 急诊科，河北 唐山 063001

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)为临床上常见的急腹症。其中，重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)占20%～30%[1]。SAP患者具有起病急、病情进展快和预后较差等特点。因此，鉴别重型急性胰腺炎，采取及时有效的干预措施，对降低患者病死率有重要意义。SAP可导致机体内分泌及糖代谢功能紊乱。有研究表明，机体代谢异常(如糖尿病)与AP的严重程度和预后密切相关[2]。胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)是一种慢性的炎症状态，IR被认为对AP起致病性作用[3]。可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体(soluble urokinase-type plasminogen activator receptor，suPAR)在机体多种生理病理过程中发挥重要作用。有研究发现，血清suPAR水平与危重患者疾病的严重程度密切相关，并能预测全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)患者的预后不良[4-5]。因此，本研究旨在探讨SAP患者的胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment insulin resistance index，HOMA-IR)和血清suPAR水平变化及其与患者预后的相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2017年12月至2019年12月唐山市人民医院收治的158例急性胰腺炎患者为研究对象。根据患者病情的严重程度分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)组(n=74)和重症急性胰腺炎(SAP)组(n=84)。MAP组：男性41例，女性33例；年龄25～68岁，平均年龄(44.27±9.12)岁；暴饮暴食23例，酒精性18例，胆源性25例、其他8例。SAP组：男性48例，女性36例；年龄26～70岁，平均年龄(45.11±9.25)岁；暴饮暴食25例，酒精性20例，胆源性28例，其他11例。另选取同期我院健康体检者70例纳入健康组。健康组：男性35例，女性35例；年龄25～65岁，平均年龄(43.86±8.74)岁。3组受试者在年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会审核批准，所有患者或家属均签署知情同意书。纳入标准：(1)所有患者均符合“中国急性胰腺炎诊治指南”的相关标准[6]；(2)首次发病；(3)发病至入院时间<48 h。排除标准：(1)慢性胰腺炎、胰腺肿瘤者；(2)血液系统及自身免疫系统疾病者；(3)妊娠及哺乳期女性；(4)合并急慢性炎性疾病者；(5)合并心、肝、肾功能等严重器官疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 HOMA-IR、suPAR检测方法 所有受试者均在空腹状态下抽取外周静脉血5 ml，于4℃ 3 000 r/min离心10 min，留取上清液。采用酶联免疫吸附法检测血清suPAR水平。suPAR试剂盒购自美国R&D公司，实验操作均按照试剂盒说明完成。应用全自动生化分析仪己糖激酶法测定空腹葡萄糖水平；应用罗氏电化学发光法测定空腹胰岛素，计算HOMA-IR。

HOMA-IR =空腹血糖×空腹胰岛素/22.5

1.2.2 病情评估 采用急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHEⅡ)[7]评估患者病情严重程度，包括急性生理评分、年龄评分、慢性健康状况评分，评分越高表明患者病情越重。采用序贯器官衰竭估计评分(sequential organ failure estimated score,SOFA)[8]评估患者序贯器官的衰竭情况，评分越高提示器官衰竭越严重。

2 结果

2.1 各组受试者HOMA-IR、suPAR水平的比较 SAP组患者HOMA-IR、suPAR水平高于MAP组、健康组，MAP组患者的HOMA-IR、suPAR水平高于健康组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组受试者HOMA-IR、suPAR水平比较

2.2 SAP患者不同预后HOMA-IR、suPAR比较 根据SAP患者住院期间临床转归情况，患者死亡24例、存活60例。存活组患者HOMA-IR、suPAR水平低于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 SAP患者不同预后HOMA-IR、suPAR比较

2.3 HOMA-IR、suPAR与APACHEⅡ评分、SOFA评分的相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，AP患者的HOMA-IR、suPAR分别与APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.518，P=0.001；r=0.625，P=0.001)。AP患者的HOMA-IR、suPAR分别与SOFA评分呈正相关(r=0.611，P=0.001；r=0.573，P=0.001)。

2.4 HOMA-IR、suPAR对SAP患者预后的评估价值 ROC曲线结果显示，HOMA-IR评估SAP患者预后的曲线下面积为0.851，敏感度和特异度分别为0.833和0.724；suPAR评估SAP患者预后的曲线下面积为0.816，敏感度和特异度分别为0.783和0.776；两项联合检测的曲线下面积为0.929，敏感度和特异度分别为0.900和0.875。见表3及图1。

表3 HOMA-IR、suPAR评估SAP患者预后的价值分析

2.5 影响SAP患者不良预后的多因素logistic分析 以预后不良为因变量，以APACHEⅡ评分、SOFA评分、HOMA-IR和suPAR 4个因素为自变量，应用多因素logistic回归分析结果显示，患者APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、HOMA-IR和血清suPAR升高与SAP患者不良预后有关(P<0.05)。见表4。

表4 影响SAP患者不良预后的多因素logistic分析

3 讨论

AP是以急性上腹痛、恶心呕吐等为主要表现，是临床常见的急腹症[9]。MAP患者病情具有自限性，预后较好；但若不及时诊治容易进展为SAP，导致多种并发症的发生和多器官功能衰竭，患者病死率高、预后差。有研究发现，SAP患者的病死率高达36%～50%[10]。因此，准确诊断SAP并评估患者的预后，对降低患者并发症发生率和改善预后尤为重要。

IR是各种慢性代谢疾病发生的基础，如糖尿病、肥胖等。有研究显示，炎症机制参与了IR的发生，氧化应激会导致胰岛β细胞功能的衰退[11]。炎症因素可诱发IR，同样，IR亦可诱发炎症[12]。有研究发现，经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)后胰腺炎患者的HOMA-IR水平明显升高，HOMA-IR是ERCP后胰腺炎患者病情发展的独立预测因子[13]。Cho等[3]研究发现，HOMA-IR水平在AP患者中明显升高，IR可能是导致严重AP发生的机制之一。尿激酶纤溶酶原激活物受体(urokinase plasminogen activator receptor，uPAR)是一种膜结合受体，主要在具有免疫活性的细胞膜上表达，并参与各种生理和病理过程，如炎症和免疫反应。通过炎症刺激，uPAR被蛋白酶从细胞表面切割成可溶形式的uPAR(suPAR)。suPAR在多种细胞中表达，如嗜中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等；同时，suPAR参与多种生物学功能，包括细胞粘附、迁移和趋化性，其水平升高与败血症、菌血症等各种炎性疾病的临床预后不良有关[14]。有研究发现，SAP患者的血清suPAR水平明显高于MAP组和健康组，血清suPAR水平可作为SAP患者疾病严重程度和严重并发症发生风险的血清标志物[15]。Zhang等[14]的研究亦显示，血清suPAR水平越高，AP患者病情越重，其可作为SAP患者疾病严重程度、炎症和住院病死率的潜在生物标志物。

本研究结果示，AP患者的HOMA-IR、suPAR水平明显高于健康组，患者病情越重，HOMA-IR、suPAR水平越高，提示HOMA-IR、suPAR参与AP的发生发展过程，可作为临床评估AP患者病情的指标。suPAR在炎性疾病的发生发展中起重要作用，其可促进炎性细胞因子的释放，导致炎性细胞因子诱导的免疫反应的活化大大增加。suPAR亦可促进纤溶酶原激活信号通路以增强细胞粘附、迁移和增殖的调节，从而导致器官损伤并进一步促进多器官功能障碍的发生[14]。Pearson相关性分析结果显示，AP患者的HOMA-IR、suPAR与APACHEⅡ评分、SOFA评分呈正相关。这提示，HOMA-IR、suPAR水平变化对评估AP患者病情的严重程度及其预后具有参考价值。SAP死亡组患者HOMA-IR、suPAR水平明显高于存活组，提示HOMA-IR、suPAR水平越高，SAP患者的炎症反应越重，患者的死亡风险越高。ROC曲线结果显示，HOMA-IR、suPAR两项联合检测预测SAP患者预后的敏感度和特异度分别高于单独检测，提示HOMA-IR、suPAR可有效预测SAP患者的预后，从而及时有效地制定措施以改善患者预后。

综上所述，SAP患者HOMA-IR、suPAR水平与其病情严重程度及预后密切相关，两项联合检测有助于提高对SAP患者病情变化及预后的预测。但本研究纳入的样本量较小，今后有待扩大样本量，作多中心数据进一步研究。