经直肠超声引导下不同途径前列腺穿刺活检术的对比分析

赵强 张缘媛 柴克强

甘肃中医药大学第三附属医院，甘肃 白银730900

前列腺癌在欧美国家已成为危及男性健康的第一大癌症，据我国癌症中心统计，近年来前列腺癌已成为成年男性发病率最高的泌尿系统肿瘤［1-2]。我国新发的前列腺癌中仅有30%为临床局限性，其余均为晚期患者且预后较差［3]。随着直肠指诊、化验前列腺特异抗原（PSA）值、前列腺MRI 等相关筛查手段在临床广泛开展，作为前列腺癌诊断“金标准”的前列腺穿刺活检术在早癌的确诊中越来越重要［4]。本研究探讨经直肠超声引导下经会阴途径前列腺穿刺活检术的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年5月至2019 年12月在我院行超声引导下前列腺穿刺活检术患者164例，2017 年5月至2018 年8月接受经直肠前列腺穿刺活检术患者86例为对照组，2018 年9月～2019 年12月接受经会阴前列腺穿刺活检术患者78例为观察组，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：至少符合下列三项中一项：①3月内至少连续2 次PSA 大于4ng/mL；②MRI 检查前列腺发现异常信号结节；③经直肠指诊触及前列腺硬质结节［5]。排除标准：①正处于泌尿生殖道感染急性期的患者；②未能有效控制的心脑血管疾病；③凝血功能异常；④血糖控制不稳定［6]。

1.3 方法

1.3.1 观察组。患者术前不予以灌肠、预防感染等治疗。患者取截石位，阴囊用宽胶布或大纱布固定至阴茎侧，会阴部皮肤常规备皮、碘伏消毒，在超声探头引导下0.15%利多卡因充分局部浸润麻醉前列腺后，在探头引导下缓慢调节探头方向与角度直到显示器能显示出前列腺外周带清晰轮廓，在屏幕内找到穿刺针后调整穿刺针方向、进针深度以及确认目标穿刺位置后激发18G、20cm 穿刺针，对前列腺施行系统12 针方法穿刺，具体分配为：外周带穿刺6 针，外周和移行交界带处4 针，靠近前列腺角处2 针，然后对于术前有前列腺MRI 提示异常、DRE 触及异常结节、术中超声监测发现异常且不均质回声结节处可加穿1～2 针，术后予以棉垫加压包扎会阴穿刺部位1 天后去除，术后不予以预防感染、止血治疗［7]。

1.3.2 对照组。患者术前1 周停用抗凝药物改用皮下注射依诺肝素每日一次；常规穿刺前2 小时肥皂水灌肠，术前30分钟予以口服氟喹诺酮类药物预防感染［8]。患者取胸膝卧位，术区皮肤常备皮、碘伏消毒，先经直肠置入超声探头，缓慢调节探头方向与角度直到显示器能显示出前列腺横切面外周带清晰轮廓及目标欲穿刺点，然后经超声穿刺引导支架置入穿刺枪，激发18G、20cm 穿刺针，对前列腺施行系统12 针方法穿刺，具体分配为：前列腺两侧外周带6 针，前列腺基底部对称各衍生物等的检验手段改进与普及，越来越多的早期前列腺癌被发现，前列腺穿刺活检术是确诊前列腺癌的“金标准”［6]。近年来围绕着穿刺方法、途径、针数、并发症成为临床医师讨论的焦点。Hu 等［10]研究认为由于入路不同，经直肠前列腺穿刺进针入路与前列腺相对平行，对前列腺角处的穿刺相对较少，经会阴穿刺因其穿刺角度与前列腺相对垂直，所以在前列腺尖部、前列腺角处的穿刺更加充分易行，对于该部位的肿瘤漏诊率低［11]。其次因经直肠入路穿刺针需先途径直肠后进入前列腺，增加了术后因肠道细菌感染的风险［12]，需术前、术后使用抗生素预防感染，而经会阴途径前列腺穿刺避免了肠道菌群移位感染风险，术后无需预防感染。接受前列腺穿刺活检患者多为老年男性，常同时合并心、脑血管疾病，经直肠前列腺穿刺途径需要停用抗血小板聚集类药物至少1 周，可能会增加患者心脑血管意外风险发生几率，但因经会阴途径穿刺针避开了直肠，大大降低了出血的风险，故患者术前无需停用抗凝药物。经会阴途径患者采取截石位体位，虽操作时间可能会较经直肠途径略有延长，但因局麻后患者疼痛减轻，不适感较经直肠途径轻。与经直肠穿刺途径不同的是经会阴途径需要操作者熟练掌握在超声引导下“找针”，基层医院未接触过经皮肾穿刺造瘘术等超声引导穿刺技术的医生对经会阴穿刺途径会有些抵触，这也是经会阴途径前列下穿刺活检术目前未能在基层医院广泛开展的一个原因，但经过学习经会阴途径操作也容易被掌握。1 针，中间部对称各1 针，尖部对称各1 针［9]。对于术前有前列腺MRI 提示异常、DRE 触及异常结节、术中超声监测发现异常且不均质回声结节处可加穿1～2 针［4]，术后常规予以碘伏纱球填塞压迫直肠、予以预防感染、止血治疗1～2 天，根据尿液及大便颜色选择是否使用止血药。

1.4 观察指标 观察不同PSA 区间两组患者前列腺癌的检出率及穿刺术后两组患者血尿、血便、发热、尿潴留的发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS20 统计进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者穿刺阳性率结果比较 根据不同PSA区间将两组患者分为4 个区间序列进行比较，两组患者不同PSA 区间值比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，在相同PSA 区间序列内两组前列腺癌检出率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2、表3。

2.2 两组患者并发症发生率比较 观察组术后发生血便、血尿、发热几率均低于经对照组（P＞0.05）。两组患者尿潴留发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

表2 两组不同PSA 区间值对比（±s）

表2 两组不同PSA 区间值对比（±s）

组别 n 7886观察组对照组P 4ng/mL＜PSA≤10ng/mL 10ng/mL＜PSA≤20ng/mL 20ng/mL＜PSA＜100ng/mL ≥100ng/mL 8.5±1.5 16.5±2.7 64.4±4.5 125.6±8.78.4±2.1 17.8±3.8 67.2±5.7 137.7±9.6＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 两组患者不同PSA 区间的穿刺阳性率比较［例（%）]

表4 两组患者术后并发症发生率比较［例（%）]

随着近年来影像技术的逐渐发展以及PSA 及其前列腺穿刺活检术后常见并发症及其发生原因有：①血尿。常因为穿刺针的穿刺角度问题，欲穿刺目标在超声图像上与尿道有重叠导致穿刺针穿过尿道后发生血尿，多发生于经直肠穿刺途径，一般持续2～3 天后可自行缓解，严重者需要止血治疗。②血便。主要发生在经直肠穿刺途径，穿刺针刺穿直肠黏膜引起血便，经碘伏纱球直肠内压迫及止血治疗，一般持续2～3 天后可缓解。③发热。主要发生在经直肠前列腺穿刺途径，肠道内细菌随穿刺针移位至前列腺内发生感染所致，严重者可发生脓毒血症甚至危及生命，经积极抗感染治疗多预后良好。④尿潴留。主要发生于前列腺重度增生患者或穿刺前曾发生过1 次以上尿潴留患者，穿刺操作易再次发生尿潴留。本研究显示，虽然在经直肠超声引导下经会阴及经直肠不同途径前列腺穿刺活检术在前列腺癌患者穿刺活检阳性率上无明显差异，但经会阴途径穿刺前准备简便、麻醉后术中不适感轻、术后发生血尿、感染、血便的几率均低于经直肠途径，且对于有严重的肛周疾病、有出血倾向的直肠疾病患者以及已存在泌尿生殖道感染的患者更是最佳的选择，所以经直肠超声引导下经会阴途径前列腺穿刺活检术优势明显，值得基层医院推广。