基于IScore评分的早期神经功能恶化预测模型的构建与评价

2020-09-23肖静怡谢小华王亚萍路平马家惠潘璐邓丽萍杨洁

护理学杂志 2020年17期

肖静怡，谢小华，王亚萍，路平，马家惠，潘璐，邓丽萍，杨洁

脑卒中是导致中国人口死亡的首要病因，其疾病负担重且不断增加。2018年中国脑卒中防治报告显示，我国40～74岁居民初次脑卒中标化发病率平均每年增长8.3%，缺血性脑卒中发病率高达276.75/10万[1]。早期神经功能恶化(Early Neurological Deterioration，END)是指在急性缺血性脑卒中(Acute Ischemic Stroke，AIS)发生后的几天内，由病理生理机制综合作用，如梗死灶扩大、新发梗死灶、脑水肿等原因引起的神经功能受损程度加重[2]。END与患者的不良预后密切相关。研究显示，END患者3个月后功能障碍改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)评分(4.6 vs 2.4)与病死率(43.5% vs 11.8%)均高于病情稳定患者[3]。研究指出，早期干预危险因素能显著减少END的发生[4]，而有效的评估工具有助于医护人员识别高危患者并做好预警方案。缺血性卒中风险预测评分(Ischemic Stroke Predictive Risk Score，IScore)源于加拿大卒中登记中心的一项大型队列，被广泛应用于预测AIS患者预后，在中国人群中预测30 d病死率的ROC曲线下面积为0.825，具有良好的预测效能[5]。一项韩国学者的研究表明，IScore评分与END相关(r=0.950)[6]。因此，本研究基于IScore评分联合END的独立危险因素，构建END的预警评估工具，旨在为END的预测和防治提供依据。

1 对象与方法

1.1对象本研究为回顾性研究，已通过医院伦理委员会审查(KS20190520001)。采用便利抽样法，选取2014年1月至2018年12月某高级卒中中心住院AIS患者为研究对象。纳入标准：①症状发生后24 h内入院；②临床诊断符合2014版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，并经头颅MRI或头颈部CT检查确诊缺血性脑卒中；③年龄≥18岁。排除标准：①出血性脑卒中或混合型脑卒中；②合并严重疾病，如癌症晚期、心功能Ⅲ级以上，入院时生命体征不稳定；③病案资料不全；④机械取栓或动静脉药物溶栓治疗。

1.2方法

1.2.1END判定标准目前END的定义尚未统一，现大部分研究采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)来判定，本研究采用END的判断标准为，入院第1周内，患者NIHSS评分较基线增加≥2分[7-9]。

1.2.2IScore评分项目包括：①年龄，每增长1岁评1分；②性别，男性评5分，女性评0分；③卒中亚型，腔隙性脑梗死(简称腔梗)评0分，非腔梗评15分，不明原因评20分；④入院NIHSS评分>22，评70分，14～22分评40，9～14分评25分，≤8分评0分；⑤既往史，充血性心力衰竭病史评10分，既往心梗病史评5分，目前吸烟评5分，癌症病史评15分，肾透析病史评40分，入院前依赖评20分；⑥入院血糖≥7.5 mml/L评10分。评分越高预示患者预后越差[10-11]。

1.2.3资料收集 2名研究生担任资料收集人员，接受统一培训，培训内容包括量表的使用、资料收集的流程、病例报告表填写等。在病案室调出诊断为“脑梗死”的电子病历，2名研究生按照纳入、排除标准纳入研究对象。翻阅电子病例系统，内容包括实验室及影像学检查、病程记录、抢救记录、出院小结等，填写纸质病例报告表。经双人核对数据，采用Epidata3.1双人录入数据。收集资料内容。①一般资料：患者年龄、性别、既往史、入院血压。②危险因素：a.实验室指标包括入院血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白、血沉、纤维蛋白原、同型半胱氨酸、白细胞；b.影像学指标包括大脑中动脉M1段中重度狭窄、颈动脉中重度狭窄、大动脉粥样硬化。根据北美症状性颈动脉狭窄内膜切除试验的标准，中重度狭窄定义为血管狭窄程度≥50%[12]。

2 结果

本研究共纳入452例患者，其中有73例发生END，发生率16.15%。

2.1早期神经功能恶化的单因素分析将发生END归为恶化组，未发生END患者为无恶化组，END恶化的单因素结果显示，既往IScore 评分、房颤史，入院血糖、白细胞、大脑中动脉M1段中重度狭窄、颈动脉中重度狭窄的组间比较，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)，见表1。

2.2早期神经功能恶化的多因素分析以是否发生END为因变量(赋值：发生END=1，未发生=0)，将表1中差异有统计学意义的因素作为自变量，进行二分类Logistic回归分析。赋值：大脑中动脉M1段中重度狭窄(有=1，无=0)；颈动脉中重度狭窄(有=1，无=0)。结果显示，IScore评分、白细胞、大脑中动脉M1段中重度狭窄、颈动脉中重度狭窄是END的独立危险因素，见表2。

2.3预测模型及效果评价根据多因素分析的结果，构建急性缺血性卒中早期神经功能恶化的预测模型：Logit(END)=-5.586+0.027×IScore评分+0.188×白细胞+1.723×大脑中动脉M1段中重度狭窄+0.949×颈动脉中重度狭窄。模型的AUC为0.790(95%CI:0.729，0.852)(见图1)，特异度0.834，敏感度0.635，准确度为0.798，以约登指数最大(0.469)确定预测模型的最佳阈值为-1.257。Bootstrap重复采样方法(抽采样次数=500)AUC为0.782(95%CI:0.717，0.840)。

3 讨论

3.1构建END预测模型的研究意义 END对AIS患者的预后有重要影响。既往研究显示，与病情稳定患者相比，END患者在12周后发生依赖的风险高34倍、发生死亡的风险高4.8倍[15]。既往对END的研究局限于危险因素分析或分析单个因素对END的风险值，仅有少数基于危险因素模型的研究[16-17]。然而，危险因素之间的作用是相关的，凭借单个因素评估END的发生风险显然不足，预测模型将END相关危险因素结合起来共同评估END的潜在风险，能直观地显示各危险因素与END的关系，更有利于精准识别出发生END的高危患者。既往研究报道的END预测模型包含较多专业的影像学指标，如梗死面积、轴位CT层面等，需要专业的影像学医生进行阅片辅助评分，不利于临床护士进行快速评估[16-17]。本研究基于IScore评分的预警模型包括IScore评分、大脑中动脉M1段狭窄、颈动脉中重度狭窄和白细胞4个指标，护士可自行计算患者分值，更为简单便捷。

3.2END相关危险因素分析

3.2.1IScore评分本研究结果显示，IScore评分每增加1分，END的发生风险增加2.7%，与Kim等[6]研究结果一致。IScore评分源于大规模的队列研究，主要用于预测AIS患者死亡风险，侧重评估全身因素(如年龄、卒中严重程度、卒中病因、入院血糖等)对预后的影响[11]。IScore的大部分指标如高龄、卒中亚型、入院NIHSS评分、心肌梗死病史、入院血糖等，均在其他研究中证实为END的危险因素[17-18]，可综合反映患者的基础状态。因此，本研究将IScore评分作为模型构建的基础。

表1 早期神经功能恶化的单因素分析(n=452)

表2 早期神经功能恶化的多因素分析

3.2.2白细胞二分类Logistic回归分析显示，白细胞[OR=1.207，95%CI(1.089，1.336)]是END的独立影响因素。一项纳入86项研究的Meta分析结果报道，白细胞计数升高与END的发生相关[18]。潜在的机制为卒中急性期，神经元细胞因缺血缺氧坏死引发的炎症反应，释放活性氧自由基，炎症介质趋化大量白细胞进入缺血组织，致使局部脑组织白细胞浸润，这将妨碍局部血液循环畅通和有效侧支循环的建立，从而增加END发生的风险[18-19]。钱新宇等[20]研究显示，中性粒细胞计数与淋巴细胞计数两种白细胞之比的变化与END有关，最佳识别时间为治疗后12～18 h，提示医务人员应注意动态评估和监测脑梗死患者的白细胞水平，适当给予抗炎治疗。

图1 基于IScore评分预警模型的ROC曲线下面积

3.2.3大脑中动脉M1段中重度狭窄、颈动脉中重度狭窄表3结果显示，大脑中动脉M1段中重度狭窄患者发生END的风险是无大脑中动脉M1段中重度狭窄患者的5.604倍；颈动脉中重度狭窄患者发生END是无颈动脉中重度狭窄患者的2.583倍，与笪正等[12]研究结果相似。究其原因，大脑中动脉M1段、颈动脉等主干动脉粥样硬化狭窄的斑块脱落或局部血栓形成，阻碍有效侧支循环的建立，导致远端脑组织缺血缺氧；此外，主干动脉狭窄程度>50%可致血流动力学损害，加重脑组织灌注不足的情况而出现END。因此，医务人员应早期全面评估患者的病情，应尽早完善CT、MR等血管相关检查，并密切关注检查结果，以评估患者是否为高危人群[20]。

3.3基于IScore评分END预测模型具有良好的预测效果和可重复性本研究基于IScore评分结合筛选的高危因素构建END风险预测模型，将模型应用在452例患者，具有较佳的特异度(0.834)、灵敏度(0.635)和准确度(0.798)，以最大约登指数(0.469)确定最佳阈值为-1.257，说明模型具有良好的预测价值。通过Bootstrap方法在开发队列中有放回重采样(重采样次数500次)对模型进行了内部验证，结果显示模型的AUC为0.782(95%CI:0.717，0.840)，说明模型有较好的可重复性。模型可在患者完成入院首次护理评估时应用，护士结合急诊影像学和实验室检查结果，将相关指标代入计算END的概率。若Logit(END)>-1.257，医务人员可将高危患者或有恶化征象的患者纳入到重点监护病房进行严密的神经功能监测，对其实行针对性管理，密切的监测有助于快速诊断和及时救治，从而达到预警作用。