脑卒中偏瘫患者早期康复临床路径的构建与应用研究

朱莉，曹晓林，李萍

脑卒中从本质上讲是一种慢性病，现已成为全球重大的公共健康问题，其具有高复发率、高致残率等特点[1-2]，在全球常见死亡原因中位居第二，是造成我国疾病负担的首位病因[3-4]。脑卒中发生后会导致各种机体功能障碍，其中以运动功能障碍最常见[5]。研究表明，脑卒中后仍有50%以上的患者遗留下肢运动功能障碍[6]。如何促进患者肢体功能最大程度的恢复，改善其生活质量，值得高度重视。研究指出，早期康复是脑卒中诊疗过程中不可或缺的关键环节，它决定了病情发展及预后，体现了卒中单元工作质量[7]。然而，我国脑卒中早期康复现状不容乐观，主要存在缺乏组织化管理机制、未建立有效的多学科协作模式、早期康复工作缺乏科学性和规范性等问题。鉴此，本研究通过查阅国内外早期康复相关指南，总结最佳证据，以脑卒中临床路径为结构框架，构建脑卒中偏瘫患者早期康复路径，并将其应用到临床实践中，具体方法与结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取某三级甲等综合医院神经内科卒中单元收治的患者为研究对象，均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版修订的诊断标准[8]。纳入标准：①明确诊断且入临床路径；②初次发病(>6 h)未经治疗；③合并其他疾病，但不影响早期康复路径实施；④格拉斯哥评分>8分，意识清醒，能正常交流；⑤自愿签署知情同意书。排除标准：①合并严重肝、肾等疾病；②腔隙性脑梗死、小脑梗死或出血性脑梗死；③神经病学体征呈进行性加重；④因各种原因退出临床路径。112例中男73例，女39例；年龄46～79(62.41±7.12)岁；文化程度初中以下59例，高中/专科26例，本科以上27例；Essen卒中再发风险评分[9]低危组8例，高危组97例，极高危组7例。将2019年1～5月收治的患者设为对照组，6～10月为干预组，每组各56例。两组一般资料比较，见表1。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2干预方法

对照组给予常规早期康复护理，干预组在此基础上实施早期康复临床路径，具体如下。

1.2.1早期康复临床路径的构建

1.2.1.1成立早期康复循证管理组 包括科主任2名、临床医生3名，负责循证方法学指导；护理部主任、片区护士长、科护士长各1名，负责整体调控，质量督导；接受过循证实践培训的护士2名，负责检索、评价、总结最佳证据；脑卒中专科护士3名，负责实施前咨询、预试验、早期康复临床路径表单与方案的制定；康复师2名，负责康复治疗工作。

1.2.1.2获取证据 参考复旦大学JBI循证护理中心的PIPOST(Population，Intervention，Professio-nal，Outcome，Setting，Type of Evidence)问题开发工具提出早期康复的循证护理问题[10]。P：神经内科缺血性脑卒中患者；I：制定早期康复临床路径；P：科室医务人员、照护者；O：患者疾病结局指标；S：综合医院；T：缺血性脑卒中相关指南。①检索文献：首先检索国家指南资源中心(National Guidelines Resoure Center)、美国国立指南数据库NGC(www.guideline.gov)、新西兰指南研究组NZGG(www.nzgg.org.nz)、Cochrane图书馆、JBI证据数据库、知网医学数据库等早期康复临床指南。②检索策略：英文以“Guideline”结合“Stroke；Cerebrovascular Di-sorders；Brain Infarction；Cerebral Infarction”为主题词；中文以“指南”结合“卒中、脑血管疾病、脑梗塞、脑梗死”为主题词进行检索。检索时限从建库至2019年。纳入标准：脑卒中指南、早期康复指南、各种功能障碍指南。排除标准：直译的外文指南，中医药指南。

1.2.1.3评价指南 采用Appraisalof Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ(AGREEⅡ)评价系统对临床指南进行评价，专家共识按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心的质量评价标准进行评价[11]，注明证据等级并纳入推荐证据≥B级的条目；2名接受过专业培训的研究生学历护士进行独立评价，意见不同时，进行专家评判。最终纳入7篇指南，其中中国2篇[12-13]、美国3篇[14-15]、加拿大1篇[16]、英国1篇[17]；以上指南各领域分别为：范围和目的(54.07%)、参与人员(29.01%)、制定严谨性(37.08%)、表达明确性(65.02%)、应用性(18.63%)、编辑独立性(46.58%)，包含7个项目，30条推荐证据，见表2。

1.2.2早期康复临床路径的应用

1.2.2.1干预前准备 制订脑卒中偏瘫患者评估与管理流程图(见图1)，规范医护人员对新入院患者的评估与管理工作；图中运动功能障碍的评估与康复治疗技术的实施由康复师完成，ADL功能障碍的评估与康复护理技术的实施由护士完成；早期康复临床路径表单(医用版，见样表1)作为开展早期康复临床路径工作的标准方案。同时，为了更好地开展工作，进一步制定相关文案，包括早期康复临床路径表单(患者版)、健康教育手册、院外康复指导手册。全员培训，共12次课程，每次40 min左右。课程分为两个部分，第一部分包括循证问题的提出、证据检索、评价、转化实践指导方案等；第二部分包括缺血性脑卒中二、三级预防预防，路径的建立、应用及正确填写表单等。

1.2.2.2实施干预 ①征得患者同意签署知情同意书。②患者在院期间，康复师与护士根据早期康复临床路径表单(样表1)具体内容完成各自的工作，分别注明时间签名，如发生变异，需及时备注原因。③患者出院时、出院后1、3、6个月责任护士评价相关指标。④护士长每日督导工作，定期组织会议，持续质量改进。

表2 早期康复临床路径方案的证据条目

1.3评价方法 评价指标包括：①神经功能缺损。采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评价，该量表[18]共15个项目，分值0～42分，分数越高，神经受损越严重，该量表可靠、有效，被广泛应用于临床试验与诊疗中。②偏瘫肢体运动功能。采用Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)[19]评价，满分100分，上肢66分、下肢34分，是脑卒中后运动功能障碍有效的评估量表。③日常生活活动能力。采用Barthel指数(BI)评定表[20]评价，其包含10个项目，每个项目4个等级，满分100分，分数越高说明患者日常生活活动能力越高，具有良好的信效度，是脑卒中后的主要结局指标。④患者出院满意度。借鉴陈洁等[21]研制的患者满意度综合评价量表，其共有5个维度，采用Likert 5级评分，总分100分，得分越高说明患者满意度越高。本研究该量表Cronbach′s α系数为0.92。由2名经过培训的护士完成患者资料收集，填表前向患者讲解问卷填写方法及注意事项；共发放问卷112份，当场填写完毕并收回，问卷有效回收率100%。

图1 脑卒中偏瘫患者评估与管理流程图

1.4统计学方法 采用SPSS21.0软件和Excel2017进行数据统计分析，行t检验，重复测量的方差分析，χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组患者NIHSS/FMA评分比较 见表3。

2.2两组患者不同时间BI评分比较 见表4。

2.3两组患者出院满意度评分比较 见表5。

3 讨论

3.1结果分析

3.1.1早期康复临床路径可促进患者神经功能恢复，改善肢体运动功能障碍 患者发病早期最常见的临床表现为肢体运动功能障碍。这种功能障碍不是因为运动系统本身被破坏，而是由于疾病导致的急性神经功能障碍从而引发的肢体运动功能障碍，也称为失用症。疾病可在短时间内使机体局灶性、整体性神经功能丧失并持续24 h以上甚至导致患者死亡[22]。研究证明，卒中后大脑神经元有自我复原性[23]，称之为神经元的可塑性，而这种可塑性与早期、适宜的康复功能训练密不可分。通常肌无力与痉挛是影响肢体运动功能障碍的主要因素。然而，传统的康复治疗更多的是强调对痉挛的控制，往往忽视了肌肉无力现象；同时在实施康复训练时重点关注功能训练而弱化了对肌无力的重视。研究表明，下肢肌力的增强与步行的速度呈正相关，与跌倒风险的发生率呈负相关[24]。本研究结果表明，实施干预后干预组患者的NIHSS评分、FMA评分显著优于对照组(均P<0.01)。综合分析：首先，通过总结早期康复最佳证据，在路径表单中明确了康复开始时间、强度、频率、人员分工等决定早期康复是否能有效开展的关键问题。患者入卒中单元后能及时接受康复训练，最大程度改善神经与运动功能障碍；其次，在病情平稳的48 h后根据患者实际情况针对相应肌肉进行渐进式抗阻力训练、交互性屈伸肌肉肌力强化训练，同时配合肌电生物反馈物理治疗，促进了肌力的恢复。与何书萍等[25]研究结果一致。

样表1 缺血性脑卒中偏瘫患者早期康复临床路径表单

表3 两组NIHSS、FMA评分比较 分，

表4 两组患者不同时间BI评分比较 分，

表5 两组患者出院满意度评分比较 分，

3.1.2早期康复临床路径可有效提升患者日常生活活动能力 患者日常生活活动能力主要取决于双上肢的协调运动能力，大多数日常活动均需要通过上肢运动得以实现。由于神经系统的损伤导致上肢运动功能受损或丧失，使其在协调使用双臂方面明显受阻。研究表明，虽然偏瘫患者可以通过自然的神经运动功能恢复得以改善，但超过60%的脑卒中患者表现出日常生活活动能力受限[26]。因此，促进上肢运动协调能力的恢复是早期康复中最基本也是最重要的目标，在制定上肢康复训练方案时，康复方法与方式的选择尤为重要；同时，康复治疗的强度与ADL的恢复呈正相关。本研究BI评分结果显示，时间效应、组别效应差异有统计学意义(均P<0.01)，同时存在时间与组别的交互效应(P<0.01)；从出院开始，干预组患者BI评分稳步上升，至出院6个月时的4个时间点BI分均显著高于对照组(均P<0.01)。分析以上结果，首先，在制定上肢康复训练方案时采用任务导向性训练方式，在训练过程中重复进行练习以促进功能的习得，并逐步增加任务的难度，给患者适当的挑战。其次，在康复方法的选择上给予Bobath、运动再学习方案，两种技术的实施均能显著提高肢体运动功能与ADL。此外，在常规训练的同时路径表单也融入了功能性电刺激辅助康复治疗，以便于更好地改善上肢运动功能。以上结果与顾华丽等[27]研究结果一致。

3.1.3早期康复临床路径可提高患者满意度 在实际工作中，患者的认知水平、负面情绪及环境因素均会影响患者对所接受的医疗服务的满意度[28]。传统的早期康复中，患者是被动接受方，尤其对于首次发病患者由于疾病认知匮乏等原因不能很好配合康复训练时，则会表现为依从性较差、满意度不高。研究表明，患者参与度及路径透明度直接影响患者的满意度[29]。本次结果显示，干预组患者满意度各维度评分及总分显著高于对照组(均P<0.01)。分析原因：首先，制定了患者版的路径表单，患者入院后即知晓早期康复的整体流程、目标及要求；其次，在实施干预前与患者充分沟通，了解难点共同制定解决方案；路径表单中添加照护者签名项，提高了家属参与的积极性，为院外康复奠定了基础。在医护人员与家属共同鼓励下，患者从被动接受变为主动参与，很大程度上提高了患者的依从性与信心，同时体现了“以患者为中心”的康复理念。

3.2不足与局限性 目前，本研究仅针对偏瘫患者制定并实施早期康复临床路径，后续将开展更多类型的脑卒中患者早期康复临床路径研究，为脑卒中早期康复临床工作提供参考，最终提高患者生存质量。