子宫内膜异位症相关不孕患者体外受精/卵胞浆内单精子注射助孕方案的比较

2020-09-23陈曼林虹王玉莲夏汝斌李志凌

实用医学杂志 2020年17期

陈曼林虹王玉莲夏汝斌李志凌

汕头大学医学院第一附属医院生殖医学科（广东汕头515041）

子宫内膜异位症（endometriosis，EMS）是导致育龄期女性不孕的一种常见慢性病，虽是良性病变却具备恶性行为，进行性的病情变化、易复发等特点对患者生育力造成持续性破坏，随着微创手术和辅助生殖技术的广泛应用，EMS 相关性不孕的诊治策略有了很大改进。然而，对于拟行体外受精（in vitrofertilization，IVF）的EMS 患者，IVF 前是否必要手术仍存在争议［1］，EMS 患者如何选择合适的控制性卵巢刺激方案（controlled-ovarian stimulation，COS）目前也意见不一。本研究拟根据患者接受体外受精/卵胞浆内单精子注射（in vitrofertilization，IVF/intracytophasmic sperm injection，ICSI）-胚胎移植（embryo-transfer，ET）技术治疗前是否经手术治疗对EMS 合并不孕患者分组，评价手术治疗对患者卵巢储备功能及IVF 助孕结局的影响；在此基础上，根据不同COS 方案再分成不同亚组，并评估各组的实验室和临床指标。旨在探索EMS 合并不孕患者的最优治疗方案，有利于生殖临床医师个体化选择治疗策略，以指导及帮助患者尽快获得临床妊娠。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2015年1月至2019年12月在汕头大学医学院第一附属医院接受IVF/ICSI 助孕治疗的204 周期EMS 相关不孕患者的临床资料，纳入标准：（1）B 超怀疑或手术确诊为EMS；（2）年龄＜35 岁；（3）体质量指数（body mass index，BMI）在18 ～24 kg/m2。排除标准：（1）基础疾病如多囊卵巢综合征、子宫发育异常（如双子宫、双角子宫、单角子宫、子宫中隔等）、宫腔粘连、输卵管积水未扎、子宫肌瘤［黏膜下肌瘤或非黏膜下肌瘤，但肌瘤＞4 cm 和（或）子宫内膜受压］、甲状腺功能异常、高泌乳素血症等；（2）夫妇双方任意一方染色体异常；（3）既往不良孕史；自然流产史（≥2 次）、死产史、死胎史、胎儿畸形史等，符合以上剔除指标任一条则不入选该研究。本研究通过医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 分组根据接受IVF 助孕治疗前是否经过手术治疗分为手术治疗组（B 组）和未手术组（A 组）：两组间的平均年龄、不孕年限、助孕次数、BMI、基础卵泡刺激素（basal follicle-stimulating hormone，bFSH）水平、抗苗勒氏管激素（anti-mullerian hormone，AMH）水平、窦卵泡数（antral follicle count，AFC）、Gn（gonadotropin）时间、Gn 总量、人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）日可取卵泡数（HCG日卵泡直径≥14 mm）、HCG日内膜厚度、获卵数、移植胚胎数、冷冻胚胎数、临床妊娠率及胚胎种植率进行比较分析。

1.2.2 根据COS 方案分成5 个亚组A、B 组组内再根据不同的COS 方案分成5 个亚组：黄体期短效长方案组、卵泡期长效长方案组、经典超长方案组、改良超长方案组和拮抗剂灵活方案组，比较各亚组间平均年龄、不孕年限、助孕次数、BMI、Gn 时间、Gn 总量、获卵数、鲜胚移植比例、全胚冷冻比例、临床妊娠率及胚胎种植率等指标进行比较分析；再对各亚组的A 组及B 组进行上述各项指标的比较。

1.2.3 COS 方案（1）黄体期短效长方案：从黄体期中期注射短效GnRH-a（醋酸曲普瑞林，益普生，法国）0.1 mg 14 ～18 d 后，查血激素水平及阴道B超检查，达到降调节标准后酌情给予促性腺素：重组人促卵泡激素［（recombinant FSH，r-FSH），默克雪兰诺］；尿促性素［（HMG），宁波人健药业集团股份有限公司］启动促排卵，促排卵期间维持GnRH-a 的使用（一般为0.05 mg），至注射HCG日。（2）卵泡期长效长方案：从月经的第1-3 天注射长效GnRH-a（醋酸曲普瑞林，益普生法国生物技术公司）3.75 mg，注射后4 ～5 周查血激素水平及阴道B 超检查，达到降调节标准后酌情给予Gn启动促排卵。（3）经典超长方案：从月经第1-5 天注射长效GnRH-a 3.75 mg，28 d 后重复注射1 ～2次，末次用药后4 ～5 周查血激素水平及阴道B 超检查，达到降调节标准后酌情给予Gn 启动超促排卵。（4）改良超长方案：从黄体中期（即排卵后4 ～7 d）注射长效GnRH-a 1.2 ～1.8 mg，4 周后重复注射1 次，末次用药后2 ～3 周查血激素水平及阴道B 超检查，达到降调节标准后酌情启动Gn。（5）拮抗剂灵活方案：在月经周期第2-5 天开始注射Gn，监测卵泡生长及血血激素水平，在优势卵泡直径＞12 mm，血雌二醇（estradiol，E2）＞300 pg/mL，血黄体生成素（luteinizing hormone，LH）有上升趋势时，加用GnRH-Ant（醋酸西曲瑞克，默克雪兰诺，德国）0.25 mg 每日使用至注射HCG日，期间根据卵泡发育情况调整Gn 剂量。

1.2.4 降调节标准LH ＜5 IU/L，FSH ＜5 IU/L，E2＜50 ng/L，P＜1 ng/mL，内膜＜4 ～5 mm，无功能性囊肿。

1.2.5 Gn 启动时机与剂量在垂体达到降调标准后，综合考虑已募集的窦卵泡大小及其同步性决定Gn 的启动时机。Gn 的启动剂量需要根据患者的年龄、BMI、AFC、AMH、基础FSH 和不孕因素等预测卵巢反应后综合决定。

1.2.6 扳机时机及剂量Gn 启动4 ～5 d 后超声监测卵泡发育和血血激素水平。根据卵泡数目、卵泡直径和血中血激素水平调整Gn 的用量及类型，必要时添加重组人促黄体生成素［（recombinant LH，r-LH），默克雪兰诺］。当2 ～3 个主导卵泡直径达到18 mm，平均每成熟卵泡E2 水平为200 ～300 ng/L 时，当日白天继续或停止Gn，当晚注射HCG 5 000 ～10 000 IU 或重组人绒促性素［（recombinant HCG，r-HCG），默克雪兰诺，德国）250 μg，36 h 后取卵；对于拮抗剂灵活方案促排者，如果出现多个卵泡发育，有OHSS 发生高风险时，可以使用GnRH-a 0.1 ～0.2 mg，或GnRH-a 0.1 mg 联合HCG（1 000 ～6 000 IU）诱导卵泡成熟，扳机后34 ～36 h 后取卵。

1.2.7 胚胎移植取卵后第3 天选择评分较好的胚胎1 ～2 枚，或取卵后第5 天选择评分较好的囊胚1 枚，在B超引导下进行胚胎移植术，术后常规行黄体支持，不同方案组黄体支持方案相同。

1.2.8 全胚冷冻标准若患者HCG日的血清E2≥5 000 ng/L 或获卵数≥20 枚时等存在卵巢过度刺激风险时；或HCG日孕酮≥1.5 ng/mL；或存在其他不适宜移植的情况如内膜过薄、发热、腹腔内出血等，行全胚冷冻。

1.2.9 妊娠结果随访胚胎移植2 周后测血清β-HCG，如未孕停用黄体支持。β-HCG 升高者，移植4 ～6 周后行阴道超声检查，观察到宫内孕囊和胎心搏动为临床妊娠。临床妊娠者继续黄体支持至移植后7 ～8 周。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0 进行统计学分析。样本计量资料间的比较采用t检验，计数资料用率表示，率的比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间各临床参数及助孕结局的比较与B组比较，A 组的平均AFC 多，bFSH 水平低，平均HCG日可取卵泡数及平均获卵数明显增加（P ＜0.05），AMH 水平虽然有升高趋势，但差异无统计学意义（P ＞0.05）。B 组与A 组间各助孕结局相关指标均差异无统计学意义（P ＞0.05），但B 组的临床妊娠率及胚胎着床率较A 组均有升高趋势。见表1。

2.2 两组中不同卵巢刺激方案的临床助孕结局的比较根据卵巢刺激方案不同，A、B 组分别分为5个亚组。从表2可以看出，除B 组5 个亚组间的助孕次数之间差异有统计学意义（P ＜0.05），余患者一般情况的比较均差异无统计学意义（P ＞0.05）。A 及B 组不同卵巢刺激方案亚组间Gn 时间从长到短依次为：卵泡期长效长方案组＞经典/改良超长方案组＞黄体期短效长方案组＞拮抗剂灵活方案组；各亚组间使用Gn 总量最多为经典超长方案组，最少为拮抗剂灵活方案组；各亚组间获卵数最多的是卵泡期长效长方案组，最少的是经典超长方案组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。不同亚组间的鲜胚移植周期比例及全胚冷冻周期比例差异均有统计学意义（P ＜0.05），而临床妊娠率及胚胎着床率间差异无统计学意义（P ＞0.05）。对不同卵巢刺激方案中B 组与未治疗组间的比较，仅卵泡期长效长方案中的B 组的胚胎着床率明显高于A 组（P ＜0.05，表3）。

表1 EMS 相关不孕症患者A 组与B 组间各临床参数的比较Tab.1 Comparison of clinical parameters between Group A and Group B of women with endometriosis-associated infertility ±s

周期数年龄（岁）BMI（kg/m2）不孕不育年限（年）助孕次数（次）AFC（个）AMH（ng/mL）bFSH（mIU/mL）Gn时间（d）Gn总量（IU）HCG日可取卵泡个数（≥14 mm）HCG日内膜厚度（mm）获卵数（枚）平均移植胚胎数（枚）平均冷冻胚胎数（枚）临床妊娠率（%）胚胎种植率（%）A组50 29.9±3.0 20.2±1.5 3.5±2.2 1.4±0.8 11.1±6.1 3.8±3.4 7.6±1.8 10.4±3.2 2358.0±1.1 8.8±4.6 12.5±2.9 10.8±6.8 1.7±0.5 3.8±2.8 42.1 30.3 B组154 30.2±2.7 20.6±1.6 3.9±2.0 1.8±1.4 9.1±5.7 2663.8±2.5 9.7±4.7 10.1±3.6 2376.7±1.1 6.2±4.4 11.9±3.1 7.4±6.3 1.7±0.5 3.0±2.9 50.0 44.0 P值0.525 0.128 0.178 0.014 0.039 0.127＜0.001 0.527 0.919 0.001 0.232 0.002 0.052 0.093＞0.05＞0.05

3 讨论

如何制定EMS 相关不孕患者个体化治疗方案，改善并促进生育，是目前研究的热点和难点。EMS 的治疗方法包括药物治疗、手术治疗、介入治疗、中药治疗和辅助生殖技术等［2］，但各有利弊。EMS 为雌激素依赖性疾病，药物治疗在抑制病灶的同时抑制排卵效果，对于改善生育力作用有限［3］。目前一些新型药物显示出较大的潜力，但在用于临床之前，还需要更多的随机临床试验来进一步评估其安全性和有效性［4］。腹腔镜目前为首选手术治疗EMS 的方法［2］。但是，WU 等［5］的研究结果显示EMS 不孕患者IVF 治疗前经手术治疗组的获卵数较A 组更低，与本研究结果一致，手术治疗组患者卵巢储备功能下降，提示手术可能损害了卵巢功能。虽然本研究没有EMS 的类型进行区分，但黄俊等［6］发现腹膜和卵巢为EMS 不孕患者最常受累部位，所以笔者认为在决定手术治疗EMS 前，尤其是累及卵巢的EMS，需仔细评估患者的卵巢储备功能，尤其对于有卵巢储备下降高风险人群，应慎重选择手术治疗。2018年法国国家妇产科医生协会（CNGOF）［7］发布的EMS 管理指南中也指出，目前没有证据表明EMS 手术对体外受精结果有积极或消极的影响，但在手术前应考虑保留生育能力的可能性。

表2 两组不同COS 方案患者一般情况、用药及获卵情况的比较Tab.2 Comparison of general conditions，days and dosages of Gn and retrieved oocytes between different COS protocols of Group A and Group B of women with endometriosis-associated infertility ±s

指标分组黄体期短效长方案卵泡期长效长方案经典超长方案改良超长方案拮抗剂方案P 值平均年龄（岁）平均不孕不育年限（年）助孕次数（次）BMI（kg/m2）Gn 时间（d）29.1±3.4 30.5±2.3 3.6±2.9 4.6±2.4 1.0±0.0 1.2±0.5 20.6±1.8 20.4±1.4 11.6±1.1 11.5±1.6 Gn 总量（IU）34 29.7±2.0 10 2.9±1.7 1 1.1±0.4 23.4 20.6±1.8 10 11.6±2.1 3 000 3 026.8±1.1 2 783.9±1.0 2 679.9±883.0获卵数（枚）A 组B 组A 组B 组A 组B 组A 组B 组A 组B 组A 组B 组A 组B 组31.5±1.6 30.8±2.9 3.9±1.4 4.7±1.8 1.3±0.5 1.3±0.5 20.4±1.6 20.7±1.5 9.8±1.4 10.9±1.2 2 068.7±966.1 2 645.5±887.6 12.0±6.9 9.0±6.5 29.4±2.9 30.2±2.2 3.1±1.9 3.7±2.00 1.2±0.4 1.1±0.4 19.7±1.3 20.5±1.2 12.3±2.0 12.1±1.8 2 915.6±905.8 2 699.4±881.9 13.8±6.5 13.5±7.0 6 6.9±2.8 12.0±3.7 10.7±6.00 28.8±4.2 30.8±2.4 1.9±0.2 3.7±1.8 1.2±0.5 2.2±1.0 19.9±1.8 20.5±1.8 9.2±0.5 9.1±3.3 1 705.0±512.7 2 231.8±1.2 11.2±9.8 3.8±3.4＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表3 两组不同COS 方案助孕后IVF/ICSI 结局的比较Tab.3 Comparison of IVF/ICSI outcomes between different COS protocols of Group A and Group B of women with endometriosis-associated infertility

目前，AMH 结合AFC 是评价卵巢储备功能灵敏度和特异度最好的2 个指标［8］，但是，本研究显示手术治疗组较未手术组的AFC 明显减少，而作为另一重要预测指标的AMH 水平差异却无统计学意义，与SOMIGLIANA 等［9］得出AMH 水平显著下降的研究结果相反。这可能是由于本研究对象包括所有临床病理类型的EMS 患者，而SOMIGLIANA 等只是针对卵巢型EMS，在手术过程中可能由于剥除囊肿时容易损伤卵巢皮质，腹腔镜操作时电凝释放的热辐射也可能损伤卵巢功能有关。也不排除本研究中AMH 部分早期数据缺失，纳入样本量有限影响了统计结果。

另外，在本研究中手术治疗组的助孕次数显著高于未手术组，说明手术治疗组的患者多数经历了1 ～2 次IVF 失败，但临床妊娠率及胚胎着床率却高于未手术组，提示通过手术恢复正常的子宫解剖结构有助于改善反复IVF 失败的EMS 相关不孕妇女的IVF-ICSI 结局。国外文献［10］也建议对痛经症状非常严重、子宫腺肌瘤不能排除恶性、未经手术治疗的IVF 周期卵母细胞和胚胎的质量差、或反复出现种植失败的EMS 患者，可以考虑在IVF 前进行手术治疗。因此，对那些既往IVF/ICSI失败、或临床症状明显的EMS 患者，建议再次接受ART 助孕前先行手术处理。

由于手术对生育功能可能带来的不良影响，不经过手术直接行ART 助孕的方案也越来越受到青睐。一项Meta 分析［11］显示，卵巢巧克力囊肿患者经降调节后，虽然临床妊娠率无显著提高，但成熟卵子数更多、优胚率更高。不过，也有学者提出保守治疗存在一定风险［12］，囊液释放的毒性物可改变卵泡液微环境，导致卵母细胞质量下降、卵巢储备功能低下、卵巢反应性下降。因此，合理选择卵巢刺激方案，以改善助孕结局，是解决ART 助孕的EMS 相关不孕症患者生育问题的关键，目前研究结论不一。龚斐等［13］的研究结果显示改良超长方案有助于改善EMS 患者IVF/ICSI 妊娠结局。ZHAO 等［14］比较卵巢子宫内膜异位囊肿术后的患者采用GnRH-a 超长方案、GnRH-a 长方案及拮抗剂的治疗结局进行比较，发现3 组间的胚胎着床率和临床妊娠率差异无统计学意义。本次研究全面纳入超长方案、长方案及拮抗剂方案的进行横向比较，而且对同一超排方案未手术组及手术治疗组进行纵向比较，以期制定个体化促排卵方案的策略，是解决EMS 相关不孕患者进行ART 治疗的关键。但本研究属于回顾性研究，可能存在选择偏倚，比如本研究结果显示无论是否经过手术治疗，使用长效GnRH-a 的卵泡期长方案、经典超长方案和改良超长方案移植比例较高，就与研究者在临床方案选择上有所偏倚有关。

研究［15］表明GnRH-a 长方案的应用是IVF/ICSI结局成功的预测因子之一。GnRH-a 方案可提高EMS 妇女鲜胚移植后的临床妊娠率和出生率［16］。本研究结果则显示，对于未经手术处理直接ART助孕者，如仅采用单次GnRHa 预处理，其胚胎着床率明显低于手术治疗组；而当采用两次长效GnRHa 预处理后，其胚胎着床率可达到与手术治疗组相同水平。但是长效GnRH-a 的使用增加了Gn 的使用时间及总量，并且2 ～3 次全量GnRH-a的处理（经典超长方案组）获卵数最少，提示长时间垂体抑制可能会对卵巢功能产生过深的抑制，增加Gn 用量，对卵巢储备功能差的患者，有卵巢反应不良的风险。而且超长GnRH-a治疗可能造成的低雌激素状态对患者生存质量的影响，因此，建议未经手术治疗的EMS 相关不孕患者，可予2 ～3 个月长效GnRH-a 预处理；经手术治疗后的EMS 相关不孕患者，可予单次GnRH-a处理后进入IVF/ICSI治疗周期。

综上所述，EMS 手术可能损伤卵巢储备功能，并进一步影响IVF/ICSI 治疗的获卵数，因此建议仅对症状明显或多次IVF 助孕失败的患者优先考虑手术治疗。EMS 如未经手术治疗直接接受ART 治疗，多次GnRH-a 有利于提高临床妊娠率，但需面临长时间低雌激素引起的不适，并延长了TTP；EMS 术后有可能面临卵巢功能减退的风险，但术后通过GnRH-a 单次降调后可提高临床妊娠率。