Glisson蒂横断式肝切除术与Pringle法肝切除术治疗对肝细胞癌患者疗效及肝功能的影响

胡方彬 卿 强

原发性肝癌(HCC)系国内常见消化道恶性肿瘤，起病隐匿，确诊时多为中晚期，手术切除是目前临床治疗的主要方式[1]。但肝脏血管分布复杂，血流供应丰富，如何控制术中出血是手术操作的重点和难点。肝血流阻断是随着肝脏外科发展而创新、改良而来的，可有效减少术中出血及输血，使肝切除术变得简单安全[2]。但有学者研究发现肝血流阻断术虽然能起到有效止血的目的，也可能造成正常肝组织缺血-再灌注损伤[3-4]。本研究以50例HCC患者为研究对象进行对照分析，探究Glisson蒂横断式肝切除术与第一肝门阻断(Pringle法)肝切除术治疗对患者疗效及肝功能的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年7月至2019年7月于我院确诊HCC行肝切除术的50例患者的临床资料。纳入标准：①术前经CT、MRI检查，术后病理确诊；②术前未行放化疗及介入治疗；③手术可耐受；④肝功能Child分级A/B级；⑤签署知情同意书。排除标准：①合并肝包虫、肝囊肿等其他肝脏疾病；②既往肝脏手术史；③远处转移；④合并其他肿瘤；⑤术后因大出血或其他情况二次手术；⑥临床资料不全。按肝血流阻断术分为G组(Glisson蒂横断式肝切除术，28例)与P组(Pringle法肝切除术，22例)。G组：男性16例，女性12例；年龄25～68(48.23±8.42)岁；肿瘤大小(6.92±3.15)cm；Child分级A级20例，B级8例。P组：男性15例，女性7例；年龄24～65(47.82±9.29)岁；肿瘤大小(7.05±3.36)cm；Child分级A级14例，B级8例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

两组均在气管插管静吸复合麻醉下，由同一组肝胆外科医师完成手术，G组：取右上腹肋缘下弧形或反“L”型切口，逐层进腹，探查腹腔及周围脏器情况，根据术前影像资料明确肿瘤大小、位置及与周围脉管的关系，确定肿瘤可切除后，充分游离肝脏周围韧带。对半肝切除者先用顺逆结合法切除胆囊，以Takasaki肝三段解剖理论(图1)为基础，解剖并游离下拉肝门板，显露Glisson系统的左支、右前支及右后支，根据术前影像所见肝叶(段)阻断相应的Glisson蒂。以术中所见缺血线为切肝线标记离断肝实质，并使用4-0Prolene线予以缝合，电凝止血。P组：切口选择及术中腹腔探查同G组，游离肝脏后经文氏孔绕过肝十二指肠韧带乳胶管，应用导尿管对肝十二指肠韧带进行缠绕，并扎紧，阻断肝动脉及门静脉，一次阻断时间≤20 min，如超过20 min，需间歇阻断，开放时间5～15 min，最多阻断2次。钳夹法快速断肝切除病灶，肝断面缝扎及电凝止血处理同G组。术后，两组均给予常规保肝、抗炎处理及营养支持。

图1 Takasaki肝三段解剖理论

1.3 观察指标

①比较两组术中出血量、术中阻断时间、手术时间、输血率及住院时间。②采集晨间空腹外周静脉血，以美国Beckman LX-20全自动生化仪检测手术前后肝功能指标变化，包括血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)及白蛋白(ALB)。③比较两组术后并发症。

1.4 统计学分析

应用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料行χ2检验；围术期指标及肝功能指标以表示，行t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 围术期指标比较

G组术中出血量、输血率及住院时间均优于P组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组术中阻断时间、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 手术前后肝功能指标变化比较

术前两组肝功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d、7 d G组ALT、AST水平显著低于P组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组TBIL、ALB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术前后肝功能指标变化比较

2.3 术后并发症比较

两组均未出现消化道出血、肝肾功能衰竭及死亡等严重并发症，大部分患者术后顺利康复，共出现3例切口感染(G组1例，P组2例)，经加强抗感染及对应处理后痊愈；3例胆漏(均为P组)，经腹腔引流痊后愈；5例腹腔积液(G组2例，P组3例)，经胸腔穿刺抽液后好转出院。G组并发症发生率显著低于P组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症比较/例

3 讨论

肝脏是人体实质性脏器中体积最大的消化腺，负责新陈代谢等多项复杂的生理功能，其血液供应极为丰富，约为人体血液总量的14%，是维持机体生命活动的必要器官[5]。20世纪90年代以来，随着临床对肝脏结构的深入认识及止血方法、肝切除术及活体肝移植技术的发展，精准肝切除术在被广泛应用于临床治疗HCC，术中有效控制肝血流，可明显减少术中出血及输血，降低手术难度及风险，改善患者预后[6-7]。

Pringle法于1908年问世，是目前肝切除术中常用的血流阻断方式，操作简单，可完全阻断肝动脉及门动脉入肝血流，避免长时间缺血继发损伤。但由于其每次阻断时间多控制在5～15 min以内，继续手术需行间歇性多次阻断入肝血流，这无疑会加大对肝功能的损伤，造成肝脏功能失去代偿能力[8]。且我国作为肝炎大国，HCC患者多合并乙肝及肝硬化，肝功能储备功能差，耐受性低，Pringle法肝切除可造成肝脏缺血-再灌注损伤，患者术后肝功能恢复慢，甚至可出现出现消化道出血、肝肾功能衰竭等严重并发症，复发率高[9-10]。

Glisson蒂血流阻断是日本教授Takasaki于1986年提出1种全新的肝血流阻断方式，Takasaki认为Glisson系统由肝内外均被Glisson鞘包裹的肝动脉、门静脉、胆管的门管三联组成，将肝脏解剖按门静脉走行分为左叶、中叶及右叶，各占肝脏体积的30%，另10%由尾状叶构成，在肝门板外将左叶、中叶及右叶Glisson蒂整束分离，横断肿瘤所在肝段的Glisson蒂，然后根据缺血线离断肝实质，更符合肝脏的生理解剖，且其阻断不受时间限制，术中肝段切除精确，并不损伤其他肝脏组织，肝脏功能可继续代偿[11-12]。本研究对28例HCC患者行Glisson蒂横断式肝切除术，结合术中B超探测可显著提高Glisson蒂解剖成功率，减少分离时进入鞘内损伤鞘内管道，研究结果显示G组术中出血量、输血率及住院时间均小于P组，术后3d、7d G组ALT、AST水平显著低于P组，并发症发生率显著低于P组，与周松强等[13-14]相关报道基本一致，分析原因可能是在清除目标肿瘤过程中，Glisson蒂横断式肝切除术可确保残肝解剖完整性和功能性体积最大化，防止肝残血或瘀血，患者肠系膜上静脉血流仍可正常回流体循环，可防止肝脏缺血-再灌注损伤，从而起到减轻肝功能损害、降低并发症发生率的作用。张鹏等[15]研究发现，肝门总阻断时间较长是原发性肝癌患者术后复发转移的危险因素，但本院肝脏手术是近年来才开展的，病例采集时间不够，未对两组术后生存情况进行随访分析，仍需后续研究采集大样本量数据、进行长时间随访进一步探究。

综上所述，与Pringle法肝切除术相比，Glisson蒂横断式肝切除术治疗HCC操作简单，符合解剖生理结构，对残肝的缺血-再灌注损伤较轻，肝功能损害小，患者术后恢复快，并发症发生率低，对合并肝硬化及肝功能不全者亦可适用，值得临床推广。