城市1 岁以下婴儿急性中耳炎临床特点与危险因素分析

倪 坤，赵利敏，李晓艳，时海波

1. 上海市儿童医院/上海交通大学附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科，上海200062; 2. 上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉头颈外科，上海交通大学耳鼻咽喉科研究所，上海 200233

急性中耳炎（acute otitis media，AOM）是一种常见疾病，好发于幼年早期。83%的儿童在3 岁前至少经历过1 次AOM 发作[1]。低龄婴儿AOM 的常见致病菌为肺炎链球菌[2]，而肺炎球菌疫苗的接种可减少AOM 的发病[3-5]。随着现代生活水平的提高，婴儿保育方式发生了改变，例如婴儿外出社交活动增加，前往婴儿游泳馆或早教中心等日托场所机会增多。国外研究结果[6-7]提示日托与AOM 的发生密切相关。此外，城市细颗粒物（particulate matter 2.5， PM2.5）污染问题较大，PM2.5 的暴露可能增加婴儿AOM发病[8]。综上，城市婴儿AOM 的发病情况和危险因素可能独具特征。但国内关于现代城市1 岁以下婴儿AOM 病例特点及危险因素的分析研究比较少。本研究调查了上海地区1 岁以下婴儿AOM 的影响因素和病例特点，并分析相关危险因素，以期为国内发达城市婴儿AOM 的预防和诊断提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年1 月1 日—12 月31 日在上海市儿童医院进行检查的足月产、听力筛查正常且居住地为上海城区（外环线以内）的婴儿作为研究对象，对其随访至1 周岁，记录其喂养情况，并收集AOM 患儿的病例资料。排除早产、出生时低体质量、有缺氧缺血窒息病、有先天性或慢性病史的婴儿。共400 名婴儿参与调查，其中96 名婴儿因发生其他疾病或家庭原因脱落，最终纳入304 名婴儿作为研究对象。研究获得婴儿监护人同意并签署知情同意书。

1.2 AOM 诊断及分组

1.2.1 听力测试 采用丹麦Interacoustics 的AT235h 中耳分析仪进行1 000 Hz 探测音鼓室声导抗测试。以鼓室图存在正峰，且声导纳峰值＞2×10-4S、峰压值＞-1 500 Pa 作为正常标准。若图形为双峰，则只计算峰值最大的峰；其他图形均为异常图形。采用丹麦Interacoustics Titan的ABRIS（听性脑干反应婴幼儿筛查）模块进行自动听性脑干电位测试（auto auditory brainstem response，AABR），测试刺激声为35 dB nHL（normal hearing level，正常听力级）的短声，产生结果由“pass”（通过）或“refer”（未通过）显示。所有测试在隔声室内进行，婴儿处于安静或睡眠状态。

1.2.2 耳镜检查 采用日本Olympus 直径1.8 mm 纤维内镜进行耳镜检查，检查前清理耳道耵聍等分泌物，观察鼓膜颜色、形态、有无穿孔渗出等，采集鼓膜影像图片。

1.2.3 量化评分标准 参照2015 年《儿童急性中耳炎诊疗——临床实践指南》[9]，进行AOM 诊断及症状、体征评分。共有5 项指标：①耳痛：无，0 分；偶尔，1 分；持续，2 分；不能耐受，3 分。②听力下降：无，0 分；＞25 dB 且≤35 dB，1 分；＞35 dB 且≤45 dB，2 分；＞45 dB 且 ≤60 dB，3 分。③发热：无，0 分；＜38.5 ℃，1 分；38.5 ℃～39.5 ℃，2 分；＞39.5 ℃，3 分。④鼓膜充血：无，0 分；中央紧张部，1 分；全鼓膜，2 分；累及外耳道，3 分。⑤鼓膜穿孔大小：无，0 分；＜2 mm，1 分；2 ～4 mm，2 分；＞4 mm，3 分。

根据评分结果分为轻度组（≤ 5 分）、中度组（6 ～11 分）、重度组（≥12 分）。在“听力下降”评分上，由于本研究对象均为1 周岁以内的婴儿，故采用AABR 联合声导抗测试进行评估：AABR 通过+声导抗正常计为0 分，提示听力正常；AABR 通过+声导抗异常计为1 分，提示轻度听力下降；AABR 未通过+声导抗异常计为2 分，提示听力中度及以上下降。

1.3 随访与资料收集

本研究通过面诊或电话对所有研究对象进行随访，并收集以下资料：①喂养情况，包括是否母乳喂养、是否有吐奶、喂养体位是头高位还是平卧位。②日常照护情况，包括洗澡时是否避免耳道进水、是否经常挖耳；经常挖耳是指家长在日常或洗澡后拿棉签或挖耳勺等工具清理婴儿外耳道。③外出活动情况，包括是否在婴儿游泳馆游泳、是否参加早教活动。④居住环境，包括是否使用空气净化器、父母是否吸烟。⑤是否接种肺炎球菌疫苗及有无上呼吸道感染情况。对第一次发作AOM 婴儿详细记录发病月龄，是否有发热、抓耳、哭闹、睡眠不佳、纳差等症状，是否有鼻塞、鼻涕、咳嗽、腹泻、呕吐等并发症；检查并记录鼓膜是否有充血、穿孔，是否有化脓性耳漏，是否有听力损失。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料使用x—±s表示，不符合正态分布的定量资料使用范围和M（IQR）表示，定性资料使用频数和百分比表示。不符合正态分布的定量资料2 组间比较采用Wilcoxon秩和检验，定性资料的组间比较采用χ2检验。将单因素分析结果中差异有统计学意义的指标选入Logistic 回归模型，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分析结果

本研究共纳入304 名婴儿作为研究对象，其出生天数 为7 ～42 d，M（IQR） 为39（10）d。 其 中177 名（58.2%）婴儿发生AOM（AOM 组），占58.2%，其出生天数为7 ～42 d，M（IQR）为39（10）d；127 名婴儿未发生AOM（对照组），占41.8%，其出生天数为7 ～42 d，M（IQR）为39（11）d。2 组婴儿在出生天数上差异无统计学意义（P=0.658）。

2.2 AOM 婴儿临床特征

AOM 婴儿发病时的月龄为（5.65±2.03）个月。根据2015 年《儿童急性中耳炎诊疗——临床实践指南》，按照总评分将177 名AOM 婴儿进一步分为轻度组、中度组和重度组。其中轻度组共71 名，占40.1%；中度组共59 名，占33.3%；重度组共47 名，占26.6%。不同组别AOM 婴儿的临床特征见表1。婴儿AOM 鼓膜病变为主要体征，轻度AOM 主要表现为鼓膜充血，血管扩张，轻度渗出；重度AOM 表现为鼓膜充血明显，可伴渗出，无明显穿孔及流脓；而重度AOM 常表现为鼓膜增厚，大疱形成，继而大疱破溃流脓流血，鼓膜穿孔（图1）。AOM 婴儿发生化脓性耳漏者共82 例，取耳道脓液进行病原菌检查，发现主要致病菌为肺炎链球菌（45/82，54.9%）及流感嗜血杆菌（17/82，20.7%）。

表1 不同组别AOM 婴儿的临床特征Tab 1 Comparison of the clinical characteristics of AOM infants in different groups

图1 婴儿不同严重程度AOM 耳镜图 Fig 1 Otoscopy for AOM of different severity in infants

2.3 婴儿AOM 发病的影响因素

与对照组相比，AOM 组婴儿发生吐奶的比例较高（P=0.000），经常挖耳的比例较高（P=0.021），参加早教活动的比例较高（P=0.000），发生反复呼吸道感染的比例较高（P=0.000），接种肺炎球菌疫苗的比例较低（P=0.000）。2 组婴儿在是否母乳喂养、喂养是否采用平卧位、洗澡时是否保护耳部、是否去游泳馆游泳、是否使用空气净化器和父母是否吸烟上差异无统计学意义（均P＞0.05）（表2）。

表2 婴儿AOM 发病危险因素的单因素分析Tab 2 Univariate analysis of risk factors for infants with AOM

以是或否发生AOM 作为应变量，对患儿的喂养情况、日常照护情况、外出活动情况、居住环境以及是否接种肺炎球菌疫苗等与发生AOM 可能相关的危险因素进行单因素分析，将有统计学意义的变量（发生吐奶、经常挖耳、参加早教活动、发生呼吸道感染、接种肺炎球菌疫苗）选入多因素Logistic 回归分析方程中，结果显示，发生吐奶（OR=2.774，P=0.002）、参加早教活动（OR=3.785，P=0.000）、反复呼吸道感染（OR=3.638，P=0.000）是婴儿AOM 发病的危险因素，接种肺炎球菌疫苗是婴儿AOM 发病的保护因素（OR=0.320，P=0.000）（表3）。

表3 婴儿AOM 发病危险因素的Logistic 回归分析Tab 3 Logistic regression analysis of risk factors for infants with AOM

3 讨论

肺炎链球菌是AOM 的主要致病菌之一，肺炎球菌疫苗接种对婴儿AOM 可能有预防作用。瑞典2018 年一项肺炎球菌疫苗接种前后的研究[4]表明，对比2005—2008 年和2014 年的预防接种期，0 ～4 岁和5 ～17 岁儿童AOM 发病率分别下降了41.5%和20.9%。日本一项研究[5]显示，肺炎球菌疫苗的应用可以减少儿童AOM 的发病。7 价肺炎球菌结合疫苗（7-valent pneumococcal conjugate vaccine，PCV7）对1 岁以内婴儿AOM 的预防有重要作用，也降低了并发症的发生[10]。在医疗资源比较发达的上海，肺炎球菌疫苗的接种在逐渐普及。本研究发现接种肺炎球菌疫苗是上海地区1岁以下婴儿AOM 发病的保护因素（OR=0.320，P=0.000）。

保育方法和习惯可能是婴儿AOM 的危险因素。关于母乳喂养与AOM 的研究很多，但意见不一。有研究认为母乳喂养可减少AOM 的风险[11]，也有研究认为母乳与AOM 的发生无关[12]。本研究发现，上海地区AOM 组和对照组的母乳喂养率差异无统计学意义，但发现吐奶是AOM 的危险因素。吐奶容易导致液体反流，进入中耳腔引起AOM。这个因素在重度AOM 或者反复发作AOM时应特别重视，可能是AOM 反复迁延不愈或加重的原因。国外有许多家庭没有专职保姆在家照顾婴儿，白天将婴儿托管在婴儿照顾中心，因此对日托的研究较多，均提示日托与AOM 发生密切相关[6-7]。在当前上海的大多数家庭，婴儿保育方式以居家为主，日托较少。我们关注到很多家庭偏好早教活动，定期携带婴儿去公共场所。本研究发现，AOM 组婴儿参加早教的比例较高，由此接触病菌的机会可能增多，或者与其他婴儿交叉感染，从而导致AOM 患病概率增加。参加早教与婴儿发生AOM 呈正相关（OR=3.785，P=0.000），是婴儿AOM 发病的危险因素。

婴儿AOM 临床特征分析表明，重度及中度AOM 组的发热及咳嗽占比均远大于轻度组，这说明出现发热、咳嗽可能提示症状严重。耳镜检查是较直接的诊断方法。耳镜观察到不同严重程度AOM 之间差异明显，这与以往研究提出鼓膜肿胀程度可能是疾病严重的表现[13]以及大疱形成和出血性红肿应被视为严重症状[14]吻合。临床查体时应注意观察鼓膜，耳镜检查方便、迅速、无创、结果客观，可以比较准确地判断病情。本研究发现婴儿AOM 发病月龄平均为（5.65±2.03）个月，各组间月龄相近，而国外研究[15]提示7 ～12 个月婴儿比0 ～6 个月婴儿更容易发生AOM。本研究婴儿AOM 发病月龄相对较低，可能是由于通过收集第一次AOM 的临床数据进行分析，所得结果仅能反映婴儿首次AOM 发作的特点。

本研究首次系统地研究了上海地区1 岁以内婴儿AOM 临床特点与危险因素，为了解当前中国发达城市婴儿AOM 发病危险因素和疾病特点提供了依据。但本研究仍存在不足之处，研究病例随访脱落比例较高（96/400，24%），这可能与上海城区面积相对较广，路程较远地区婴儿家庭选择就近就诊，导致随访困难有关。此外，由于现阶段1 岁以内婴儿的听力学评估比较困难，我们仅进行声导抗和AABR 检测，根据2015 年《儿童急性中耳炎诊疗——临床实践指南》进行评分时，可能会出现一定的误差。借助于婴幼儿听力学检测技术的发展，更准确的结论的获得尚需要进一步的大样本研究。

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