抑郁症患者的社会和人际功能障碍

林青青，仇剑崟

上海交通大学医学院附属精神卫生中心，上海 200030

抑郁症是常见的精神障碍之一，它不仅会影响患者感受和思考方式，还会影响他们与他人互动的方式，因此抑郁症患者也通常存在严重的社会和人际功能障碍[1]。

抑郁症治疗主要关注于改善或消除症状，对患者社会功能恢复情况的关注度相对不足。然而，患者症状的改善并不表示其生活质量或社会功能恢复正常。Vittengl 等[2]使用急性期认知疗法治疗抑郁症患者，发现他们的社会和人际功能得到了较大改善，但仍有34%的患者在32 个月随访结束时表现出社会角色、人际交往、亲密关系等方面的问题。Kennedy 等[3]对抑郁症缓解期患者进行了10 年的随访，发现有残留抑郁症状的患者职业和婚姻功能持续恶化，并且在人际互动和家庭关系等领域都比完全缓解的患者表现更差。因此，抑郁症会导致患者的社会和人际功能以及生活状况持续受损。由于社会交往在人类进化和生存中起着重要作用，了解抑郁症患者受损的社交功能和人际互动对于抑郁症的治疗和预防复发具有一定的临 床意义。

面部表情处理、社会决策和社会反馈加工是与社会互动密切联系的3 个方面，也是临床心理学家关注的3 个重要领域。面部表情处理是对社会信号的初步加工并提供互动反应的线索，社会决策聚焦的是社会交互的行为过程，社会反馈加工则是个体对互动另一方对自己评价的认知处理，这3 个方面构成了人际互动的一个连续过程。本文即对抑郁症的社会和人际功能障碍，以及患者在人际互动的3 个方面的异常进行综述。

1 抑郁症的社会和人际功能障碍概述

抑郁症影响了患者的社会和人际功能，使其生活质量降低，人际关系受损。许多患者表现出社交技能缺失，这阻碍了他们获得社会环境的积极强化，增加了消极人际关系事件发生的可能性，因此难以建立和维持与他人的关系。自我报告显示，抑郁症患者比健康个体更消极地评估自己的社交技能，表现出更多的社交回避、孤立或是对他人的依赖和顺从，面临诸多的人际关系困扰。通过第三方观察或评估发现，抑郁症患者在人际交流中回避目光接触，缺乏面部表情，言语也比较冷淡，倾向于谈论更多的负面话题，这也可能导致他们面临更多的拒绝和否定，经历更多人际关系困难[4-6]。

抑郁症患者还经常表现出一些不良的人际行为模式。他们特别容易过度寻求安慰，但因为对自己的能力和关系稳定性的不自信以及对他人的不信任，倾向于一遍遍寻求保证以减轻怀疑。然而，反复提供保证会让他人感到倦怠、愤怒，最终选择拒绝或回避抑郁症个体[7]。此外，抑郁症患者缺乏情绪控制和调节能力，经常使用哭泣、消极和攻击性言语以及冲动行为等不利于问题解决的方式，使得他们在人际互动中也报告了更多的冲突[1]。因此，抑郁症患者的不良人际交往风格可能引起人际压力生活事件，这些人际压力源使患者与他人建立亲密和信任关系的可能性降低，反过来又可能会加重抑郁症状[8]。

总之，社会和人际功能障碍是抑郁症的一个稳定特征，不仅反映了患者社交技能和解决人际问题能力的缺乏，也反映了他们的自我关注倾向、对自己的消极评价以及人际关系中较低的幸福感，这显著影响了他们的日常生活和社交，并且可能影响抑郁症的发作和维持。

2 面部表情处理障碍

面部情绪表情的加工处理是个体对社会信号进行准确判断的重要一步。抑郁症患者存在情绪识别受损和消极情绪偏见等问题，这会导致他们接受性交流方面的缺陷，并成为他们报告人际关系困难的基础[9]。

抑郁症患者存在对情绪面孔的注意偏差，表现在对消极面孔的过度关注和对积极面孔的注意减少。采用眼动追踪任务发现，抑郁症患者比健康被试在悲伤面孔上的注意力维持时间更长，注视快乐面孔的时间更短，并需要更长时间将注意力从负面表情中转移出来[10]。使用点探测任务发现，即使是缓解期的抑郁症患者也会有选择地关注悲伤的面孔[11]。这种注意偏差使他们很难感知到社交互动的积极线索，反而更多地关注负面的社交互动，所以不太可能感受到归属感和幸福感，还可能预示着抑郁症的复发[12]。

在表情识别方面，抑郁症个体表现出明显的情绪一致性偏差，即对识别消极面孔的敏感性增强和对积极面孔的敏感性降低[13]。Ridout 等[14]考察了对快乐、悲伤和中性面孔的识别和记忆，结果表明抑郁症发作期患者识别出更多的悲伤面孔和更少的快乐面孔，健康对照组则相反。抑郁症患者还存在将快乐面孔识别为中性以及将中性或模糊面部情绪解读为消极情绪的倾向，这种消极偏见随着症状严重程度的增加而加重[13]。识别积极面部情绪的困难可能使他们感到缺乏正面强化并减少社会接近行为，而消极偏向可能会引发患者整体的消极情绪状态和更多消极的社会互动，最终都会阻碍人际交往[15-16]。

探究相关神经机制发现，面对情绪表情尤其是负面表情时，抑郁症患者大脑中负责处理情绪线索的边缘结构（如杏仁核、岛叶、海马旁回、纹状体）存在过度激活；而在情绪处理中起调节作用的背外侧前额叶皮层（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）以及前扣带皮层（anterior cingulate cortex，ACC）、眶额皮层（orbitofrontal cortex，OFC）的激活较少[17-19]。因此，前额叶-边缘系统活动异常可能导致抑郁症患者不能很好地加工他人情绪，从而影响他们的人际交往。

总之，抑郁症患者存在明显的情绪面孔注意和识别的负性偏向，在抑郁症状缓解后仍存在负性认知模式。已有的研究大多使用静态的表情图片，未来可更多地运用动态的表情或者结合视频材料来提高研究的生态效度。此外，开展微表情研究也能为探究抑郁症患者判断表情微弱变化能力受损情况提供帮助。

3 社会决策障碍

社会决策是指在社会互动背景下的各类决策行为，抑郁症患者存在心智化能力缺陷，不能很好地评估和整合社会情境信息，缺乏完整的社会认知能力，因而往往存在社会决策偏差[20-21]。

信任是发展和维持良好人际关系的重要因素，信任博弈（trust game，TG）是研究信任行为的经典范式[22]。当作为投资者时，抑郁发作患者表现出逐渐增加投资的倾向，可能与其过度寻求安慰的特点有关[23]。作为受托者时，无论是发作期还是缓解期的患者做出的欺骗反应都少于健康被试[24]。抑郁症患者在TG 中的行为模式还受任务因素的调节，包括检测欺骗风险和推断其他参与者意图。健康参与者在风险较低时转而给予更多的欺骗反应，但抑郁症个体表现出较少的这种行为转换，原因在于他们难以有效地激活DLPFC、边缘网络等涉及风险信号和策略转换相关脑区，因而不能根据具体的风险信息做出相应的决策改变。这反映了抑郁症患者的自我关注倾向，他们很难将风险和他人意图的信息整合到社会决策中[25]。

合作和竞争是社会互动的2 种主要形式，对人际交往具有重要作用。利用囚徒困境范式（prisoner's dilemma，PD）发现抑郁症患者的合作率降低，表现出更多的背叛和竞争规避[1]。有研究者认为心境障碍阻碍了患者理解复杂社会信息的能力，所以他们无法表达合作动机[24]；竞争规避则受到对负面情绪的预期驱动，通过回避竞争来避免产生与被拒绝相关的自卑感[26]。还有研究[27-28]从生理机制方面给出解释，认为在合作条件下抑郁症患者不能有效激活伏隔核和背侧尾状核等奖赏相关脑区，因而无法从合作或竞争中获得快感。由于在社会交往中难以调节负面情绪、有较强的自责感，抑郁症患者也无法维持正常的合作与竞争[29]。抑郁程度越严重的患者越倾向于在PD 中交替选择合作和背叛，通过针锋相对策略或试错行为来“了解”搭档，这可能与其左侧DLPFC 激活减弱有关，表明其认知控制能力下降[30]。然而，另一些研究[24,31]通过TG 和最后通牒博弈（ultimatum game，UG）发现，抑郁症个体会给对方更多的钱表示他们更愿意合作。不同结果的原因可能在于不同的实验范式、样本特征以及实验操纵，未来还需更多研究明确抑郁症患者的合作和竞争行为表现。

病理性利他假说认为抑郁症患者利他形式的负罪感水平升高，将更频繁地做出利他决定[32]。与健康被试相比，抑郁症患者表现出过度的利他奖赏。在UG 中，他们会把更多的钱分给接受者，这可能是为了避免对方的拒绝，或者对金钱本身存在快感缺失[31]。抑郁症患者还存在过多的利他惩罚。在UG 中作为接受者时，他们会拒绝不公平方案甚至是对自己过度公平的方案，反映了患者认为即使自己会蒙受更大损失也要遵守社会原则的刻板观念[21,33]。 这与协商过程、认知冲突和情绪处理相关的脑区如岛叶、DLPFC、ACC 和杏仁核等的激活异常有关[34]。此外，UG中健康被试往往会拒绝来自人类伙伴的不公平报价，接受计算机伙伴的不公平报价，但抑郁症被试对人和计算机伙伴的不公平报价接受率没有差异，这表明他们只关心公平性而不考虑互惠，所以不能在面对人类合作伙伴时回应他人的想法和感受，使自己获得更大利益[35-36]。

总之，抑郁症患者在信任、合作和竞争、公平和利他等社会决策上的行为表现不同于健康个体，然而使用不同的研究范式和实验操纵得出的结果也存在一定差异。目前相关研究正处于起步阶段，抑郁症影响社会决策的认知机制和神经基础也在进一步探索中。

4 社会反馈加工障碍

成功的社会交往依赖于对社会信息进行合理的加工，社会反馈是重要的社会信息。一些学者认为社会反馈加工比非社会反馈加工（如金钱奖惩）更容易受到抑郁症的影响[37]，因此考察抑郁症患者对社会反馈的加工更有利于直接理解和改善他们的社会和人际功能缺陷。

抑郁症患者常常对未来持消极看法，因此在对社会反馈的期待方面，他们表现出对正性反馈的期待减弱和负性反馈的期待增强[38]。使用社交情绪任务和聊天室任务都发现，与健康个体相比，抑郁症被试对人际交往有更少的积极期待和更多的消极期待[39-40]。还有研究[41]发现抑郁症患者表现出对积极反馈频率的低估和惩罚反馈频率的高估，并且抑郁症状与其预测未来积极事件发生的概率呈负相关，这可能反映了患者觉得他们不值得给予正面反馈或倾向于将正面反馈归因于外部的消极认知。此外，自我验证理论认为抑郁症个体可能会努力维持一种消极的自我观点，这也会导致他们对积极情绪的抑制和对负面反馈的寻求[42]。目前对抑郁症个体社会反馈期待的脑机制研究较少，但已揭示的非社会反馈期待的神经机制（腹侧纹状体和ACC 激活异常，及期待相关脑区连接异常）以及健康被试与社会反馈期待相关的脑区（背内侧前额叶、伏隔核、壳核和背侧前扣带回）为今后研究提供了方向[43]。

对社会反馈的体验是研究者关注的重点。面对正性的社会反馈，抑郁症患者表现出社会性快感缺失，他们对愉悦的体验能力下降，很难从积极的社会交往中寻求快乐，原因是其社会奖赏系统功能失常[44]。而对于负性社会反馈，患者的情绪体验增强，这可能与背侧前扣带皮层、膝下前扣带回、前脑岛以及杏仁核的过度激活有关[45]。此外，社会拒绝作为一种典型的负性社会反馈被认为是抑郁症的高风险因素之一；抑郁症患者拒绝敏感性升高，可能使他们产生更多消极情绪并导致社会退缩[46]。Jobst 等[47]运用网络掷球游戏（cyberball game）考察社会拒绝的影响，发现抑郁症被试报告了更强的负性情绪，尤其是愤怒和怨恨；他们的催产素水平明显低于正常被试，表明抑郁症增强了被试对社会拒绝的痛苦感，预示着患者可能会采取主动的社会隔离作为减少痛苦的保护机制。

目前的研究大多集中于抑郁症患者在体验环节的异常，患者动机不足和情绪调节困难的特点可能与其社会反馈的期待、情绪调节过程密切相关。研究抑郁症患者对社会反馈的期待环节和面对社会反馈后的情绪调节策略问题及其神经机制，将有助于其更好地应对社会反馈。

5 总结和展望

社会和人际功能障碍是抑郁症的一个显著特征，患者面临的人际关系的困难可能是持久的，并且比症状的改变恢复得更慢；同时，这可能成为抑郁症发病和复发的潜在脆弱性因素[48]。已有的研究表明抑郁症患者在面部表情处理、社会决策和社会反馈加工等诸多社会互动的重要方面都存在缺陷，未来可通过更多基础研究制定针对这些与社交、人际互动相关缺陷的个性化干预措施，从而提高治疗的成功率和症状改善的可持续性。

此外，以往大多数研究多采用自我报告或临床医师评估的方式考察药物或心理治疗对社会功能的改善作用。然而，社会交往是动态的、复杂的，未来研究可以运用患者在不同行为任务上的表现或者治疗前后神经生物学指标的变化来量化抑郁症个体的社会功能恢复效果，为其社交和人际的改善提供更客观的依据。

参·考·文·献

[1] Kupferberg A, Bicks L, Hasler G. Social functioning in major depressive disorder[J]. Neurosci Biobehav Rev, 2016, 69: 313-332.

[2] Vittengl JR, Clark LA, Thase ME, et al. Longitudinal social-interpersonal functioning among higher-risk responders to acute-phase cognitive therapy for recurrent major depressive disorder[J]. J Affect Disord, 2016, 199: 148-156.

[3] Kennedy N, Paykel ES. Residual symptoms at remission from depression: impact on long-term outcome[J]. J Affect Disord, 2004, 80(2-3): 135-144.

[4] Barrett MS, Barber JP. Interpersonal profiles in major depressive disorder[J]. J Clin Psychol, 2007, 63(3): 247-266.

[5] Quilty LC, Mainland BJ, McBride C, et al. Interpersonal problems and impacts: further evidence for the role of interpersonal functioning in treatment outcome in major depressive disorder[J]. J Affect Disord, 2013, 150(2): 393-400.

[6] Yang Y, Fairbairn C, Cohn JF. Detecting depression severity from vocal prosody[J]. IEEE Trans Affect Comput, 2013, 4(2): 142-150.

[7] Prinstein MJ, Borelli JL, Cheah CS, et al. Adolescent girls' interpersonal vulnerability to depressive symptoms: a longitudinal examination of reassurance-seeking and peer relationships[J]. J Abnorm Psychol, 2005, 114(4): 676-688.

[8] Hammen C. Cognitive, life stress, and interpersonal approaches to a developmental psychopathology model of depression[J]. Dev Psychopathol, 1992, 4(1): 189-206.

[9] Joiner TE, Timmons KA. Handbook of depression[M]. 2nd ed. New York: The Guilford Press, 2009: 322-339.

[10] Sanchez A, Romero N, De Raedt R. Depression-related difficulties disengaging from negative faces are associated with sustained attention to negative feedback during social evaluation and predict stress recovery[J]. PLoS One, 2017, 12(3): e0175040.

[11] Joormann J, Gotlib IH. Selective attention to emotional faces following recovery from depression[J]. J Abnorm Psychol, 2007, 116(1): 80-85.

[12] Newman K, Quigley L, Fernandez A, et al. Concurrent and prospective relations between attentional biases for emotional images and relapse to depression[J]. Cogn Ther Res, 2019, 43(5): 893-909.

[13] van Vleet T, Stark-Inbar A, Merzenich MM, et al. Biases in processing of mood-congruent facial expressions in depression[J]. Psychiatry Res, 2019, 275: 143-148.

[14] Ridout N, Astell A, Reid I, et al. Memory bias for emotional facial expressions in major depression[J]. Cogn Emot, 2003, 17(1): 101-122.

[15] Szanto K, Dombrovski AY, Sahakian BJ, et al. Social emotion recognition, social functioning, and attempted suicide in late-life depression[J]. Am J Geriatr Psychiatry, 2012, 20(3): 257-265.

[16] LeMoult J, Gotlib IH. Depression: a cognitive perspective[J]. Clin Psychol Rev, 2019, 69: 51-66.

[17] Stuhrmann A, Suslow T, Dannlowski U. Facial emotion processing in major depression: a systematic review of neuroimaging findings[J]. Biol Mood Anxiety Disord, 2011, 1(1): 10.

[18] Stuhrmann A, Dohm K, Kugel H, et al. Mood-congruent amygdala responses to subliminally presented facial expressions in major depression: associations with anhedonia[J]. J Psychiatry Neurosci, 2013, 38(4): 249-258.

[19] Filkowski MM, Haas BW. Rethinking the use of neutral faces as a baseline in fMRI neuroimaging studies of Axis- Ⅰ psychiatric disorders[J]. J Neuroimaging, 2017, 27(3): 281-291.

[20] King-Casas B, Chiu PH. Understanding interpersonal function in psychiatric illness through multiplayer economic games[J]. Biol Psychiatry, 2012, 72(2): 119-125.

[21] 何振宏, 张丹丹. 抑郁对社会决策的影响[J]. 心理科学, 2018, 41(2): 403-409.

[22] Ortmann A, Fitzgerald J, Boeing C. Trust, reciprocity, and social history: a reexamination[J]. Exp Econ, 2000, 3(1): 81-100.

[23] Mellick W, Sharp C, Ernst M. Depressive adolescent girls exhibit atypical social decision-making in an iterative trust game[J]. J Soc Clin Psychol, 2019, 38(3): 224-244.

[24] Ong DC, Zaki J, Gruber J. Increased cooperative behavior across remitted bipolar Ⅰ disorder and major depression: insights utilizing a behavioral economic trust game[J]. J Abnorm Psychol, 2017, 126(1): 1-7.

[25] Shao R, Zhang HJ, Lee TM. The neural basis of social risky decision making in females with major depressive disorder[J]. Neuropsychologia, 2015, 67: 100-110.

[26] Kupferberg A, Hager OM, Fischbacher U, et al. Testing the social competition hypothesis of depression using a simple economic game[J]. BJPsych Open, 2016, 2(2): 163-169.

[27] Gradin VB, Pérez A, Macfarlane JA, et al. Neural correlates of social exchanges during the Prisoner's Dilemma game in depression[J]. Psychol Med, 2016, 46(6): 1289-1300.

[28] 蔺义芹, 谢慧, 夏礼胜, 等. 正常人以及精神障碍人群在合作与竞争中的表现[J]. 心理科学, 2018, 41(1): 225-230.

[29] Brendan Clark C, Thorne CB, Hardy S, et al. Cooperation and depressive symptoms[J]. J Affect Disord, 2013, 150(3): 1184-1187.

[30] Sorgi KM, van't Wout M. The influence of cooperation and defection on social decision making in depression: a study of the iterated Prisoner's Dilemma Game[J]. Psychiatry Res, 2016, 246: 512-519.

[31] Destoop M, Schrijvers D, De Grave C, et al. Better to give than to take? Interactive social decision-making in severe major depressive disorder[J]. J Affect Disord, 2012, 137(1-3): 98-105.

[32] O'Connor LE, Berry JW, Weiss J, et al. Guilt, fear, submission, and empathy in depression[J]. J Affect Disord, 2002, 71(1-3): 19-27.

[33] Radke S, Schäfer IC, Müller BW, et al. Do different fairness contexts and facial emotions motivate ‘irrational’ social decision-making in major depression? An exploratory patient study[J]. Psychiatry Res, 2013, 210(2): 438-443.

[34] Wang Y, Zhou Y, Li S, et al. Impaired social decision making in patients with major depressive disorder[J]. BMC Psychiatry, 2014, 14: 18.

[35] Rilling JK, Sanfey AG, Aronson JA, et al. The neural correlates of theory of mind within interpersonal interactions[J]. Neuroimage, 2004, 22(4): 1694-1703.

[36] 王红芳, 刘雷. 抑郁个体的社会决策研究：现状与展望[J]. 中国健康心理学杂志, 2018, 26(5): 795-800.

[37] Brinkmann K, Franzen J, Rossier C, et al. I don't care about others’ approval: dysphoric individuals show reduced effort mobilization for obtaining a social reward[J]. Motiv Emot, 2014, 38(6): 790-801.

[38] Feeser M, Schlagenhauf F, Sterzer P, et al. Context insensitivity during positive and negative emotional expectancy in depression assessed with functional magnetic resonance imaging[J]. Psychiatry Res, 2013, 212(1): 28-35.

[39] Setterfield M, Walsh M, Frey AL, et al. Increased social anhedonia and reduced helping behaviour in young people with high depressive symptomatology[J]. J Affect Disord, 2016, 205: 372-377.

[40] Caouette JD, Guyer AE. Cognitive distortions mediate depression and affective response to social acceptance and rejection[J]. J Affect Disord, 2016, 190: 792-799.

[41] Muris P, van der Heiden S. Anxiety, depression, and judgments about the probability of future negative and positive events in children[J]. J Anxiety Disord, 2006, 20(2): 252-261.

[42] Swann WB Jr, Brooks M. Why threats trigger compensatory reactions: the need for coherence and quest for self-verification[J]. Soc Cogn, 2012, 30(6): 758-777.

[43] 何振宏, 张丹丹. 抑郁个体对社会反馈的加工: 研究现状及存在问题[J]. 心理科学, 2018, 41(1): 237-243.

[44] Germine LT, Garrido L, Bruce L, et al. Social anhedonia is associated with neural abnormalities during face emotion processing[J]. Neuroimage, 2011, 58(3): 935-945.

[45] Silk JS, Siegle GJ, Lee KH, et al. Increased neural response to peer rejection associated with adolescent depression and pubertal development[J]. Soc Cogn Affect Neurosci, 2014, 9(11): 1798-1807.

[46] Ehnvall A, Mitchell PB, Hadzi-Pavlovic D, et al. Rejection sensitivity and pain in bipolarversusunipolar depression[J]. Bipolar Disord, 2014, 16(2): 190-198.

[47] Jobst A, Sabass L, Palagyi A, et al. Effects of social exclusion on emotions and oxytocin and cortisol levels in patients with chronic depression[J]. J Psychiatr Res, 2015, 60: 170-177.

[48] Sheehan DV, Nakagome K, Asami Y, et al. Restoring function in major depressive disorder: a systematic review[J]. J Affect Disord, 2017, 215: 299-313.