改良指套球囊法与iupu法建立后腹膜腔在泌尿外科后腹腔镜手术中的应用比较

孙 霆，张 章，张琪琳，付 剑

(四川省大邑县人民医院普外二科，四川 成都 611330)

一直以来后腹腔镜技术是不少泌尿外科医师完成上尿路手术的首选方案，但腹膜后没有天然的体腔，如何建立有效腹膜后腔是泌尿外科后腹腔镜手术顺利开展的关键。自国外学者首次应用气囊扩张后腹膜腔以构建手术操作空间，最终顺利开展腹腔镜手术以来，后腹腔镜手术广泛应用于泌尿外科中[1，2]。近年来随着后腹膜腔镜技术的不断改进，腹膜后腹腔镜术有入路直接、创伤小及恢复快、并发症少等明确的优势，在肾上腺、输尿管以及肾脏等泌尿系疾病治疗中有确切临床效果[3]。腹膜后腔隙属于一种潜在的腔隙，不仅操作空间小且增加了手术难度，选择何种建腔方式成为临床泌尿科医生面临的难题[4]。本文以改良指套球囊法与iupu法建立后腹膜腔两种建腔方式分别应用于后腹腔镜手术患者中，观察两种建腔方式的安全性及有效性，旨在为泌尿外科后腹腔镜手术的顺利开展提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年6月到2019年6月我院泌尿外科收治的130例后腹腔镜手术患者。纳入标准：①入院后经CT或泌尿系造影确诊，且有泌尿外科后腹腔镜手术治疗适应证；②在自愿原则下患者参与本次研究；③未合并凝血功能障碍。排除标准：①既往术侧后腹腔手术史，存在重要脏器功能障碍；②严重精神障碍；③合并恶性肿瘤；④存在糖尿病或原发性甲状腺疾病等。2016年6月至2017年12月收治的65例纳入对照组(iupu法建立后腹膜腔)，2018年1月至2019年6月收治的65例纳入观察组(改良指套球囊法建立后腹膜腔)，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法①观察组：改良指套球囊法建立后腹膜腔，沿指套根部剪下7.5号医用乳胶手套中指示指，一并重叠套入16号红尿管，尿管头端达指套指尖，以粗丝线将指套根部结扎在红尿管上。患者取健侧卧位，并抬高腰桥使患侧腰部略紧张；于腋中线髂骨上1～2 cm处切开皮肤长约1.5 cm，切开皮下组织及腰肌筋膜，以大号止血弯钳垂直向下钝性穿刺腰部肌肉，有明显落空感时停止向下的动作，张开止血钳头端适当分开肌肉，然后退出止血钳，沿创口放入1.1 cm trocar。放入观察镜检查穿刺部位是否成功进入腹膜后腔，接气腹机充气，将镜身在腹膜后腔内前后左右摆动，创造一个可以容纳指套球囊的空间即可退出观察镜，关闭气腹，取下trocar头端，将指套球囊沿trocar管腔送入腹膜后腔，然后将trocar从体内退出。红尿管接空针筒注入600 ml空气，可见患侧腰部明显膨隆，放气，取出指套球囊，沿原切口重新放入trocar并充气腹，于气腹及观察镜监视下穿刺置入其它操作trocar。见图1。②对照组：iupu法建立后腹膜腔，患者取健侧卧位，并抬高腰桥使患侧腰部略紧张；于腋中线髂嵴上缘1～2 cm处切开皮肤长约1.5 cm，切开皮下组织及腰肌筋膜，以大号止血弯钳垂直向下钝性穿刺腰部肌肉，有明显落空感时停止向下的动作，张开止血钳头端适当分开肌肉，然后退出止血钳，沿创口放入1.1 cm trocar。接气腹机充气，放入观察镜检查穿刺部位是否成功进入腹膜后腔，将镜体在腹膜后腔内靠近腰肌肌膜表面摆动分离(此时可以靠手指体外触摸定位，避免盲目分离造成损伤)，并逐渐向腋前线方向靠镜体摆动分离出腹膜后腔。当腹膜后腔足够大时，可以先在腋后线第二穿刺部位穿刺置入trocar和腹腔镜器械辅助分离腹膜后腔隙，直至满意为止，最后穿刺置入其它部位trocar。两组均由同一医生团队完成有关手术操作。

图1 改良指套球囊法建立后腹膜腔示例 a：制备好的指套球囊；b：指套球囊体外充气1000 ml的状态；c为指套球囊体内充气600 ml；d：指套球囊成功建立后腹膜腔并置入trocar状态。

1.3 观察指标①两组建立后腹膜腔时间、建腔操作中出血量、一次性成功建腔及成本费用。②两组并发症发生情况，均随访至术后三个月。③两组建腔满意度及尿常规，由手术医师对两组建立后腹膜腔方法的使用满意度进行评估，主要从抗压性、制作时间、便捷性及安全性四个方面，每个条目25分，评分越高提示使用满意度越高，同时监测两组尿常规，比较两组蛋白尿、尿白细胞及尿红细胞检出率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组建立后腹膜腔有关指标比较两组成本费用占总费用百分比均较低，与对照组比较，观察组建立后腹膜腔时间短，建腔操作中出血量少，且一次性成功建腔率明显高(P<0.05)，见表2。

表2 两组建立后腹膜腔有关指标比较

2.2 两组并发症发生情况比较观察组并发症发生率低于对照组(χ2=3.900，P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生率比较 [n(%)]

2.3 两组建腔满意度及尿常规比较观察组建腔满意度评分明显高于对照组，而蛋白尿、尿白细胞及尿红细胞检出率明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组建腔满意度及尿常规比较

3 讨论

随着腔镜技术不断改进及普及应用，在泌尿外科手术中的应用日益广泛，后腹膜入路对腹腔污染和干扰少且操作简单、手术成功率高，且不受腹部手术史影响[5]。但后腹膜为潜在性腔隙(无体腔)，开展后腹膜腔镜手术的难度较大[6]，选择何种方案成功建立腹膜后腔以获取足够大的手术操作空间仍是当前临床关注的焦点[7]。刘建震等[8]研究证实自制气囊、iupu法建腔应用于单孔单通道后腹腔镜肾囊肿手术中，两者对患者的肾功能影响相当，但前者手术损伤更小，对患者尿常规的影响更轻微，而熊军辉等[9]文献报告则指出气囊法建腔时间相较手指法、直接分离建腔明显长，且易产生损害，并认为iupu建腔法有操作简便、操作时间短等优势，适于临床推广应用。随着临床经验不断积累，临床应用中逐渐出现了改良指套球囊法[10，11]。

本研究结果显示，观察组建立后腹膜腔时间较对照组明显短，建腔操作中出血量少，且一次性成功建腔率明显高于对照组，说明改良指套球囊法建腔在泌尿外科后腹腔镜手术中不仅操作时间短、对患者损伤小、成本低且一次性成功建腔率高。改良指套球囊法建腔建立后腹膜腔空间大而且规整，成本费用极低，利于泌尿系外科后腹腔镜手术的顺利开展，具有推广价值[12]。本次分析结果还显示，观察组并发症发生率明显低于对照组，建腔满意度评分明显高于对照组，蛋白尿、尿白细胞及尿红细胞检出率明显低于对照组，说明改良指套球囊法应用于泌尿外科后腹腔镜手术中的安全性、医师使用满意度均明显高于iupu法。自北京大学第一医院泌尿外科首次创立iupu法以来[13]，建腔原理保持恰当的体位(确保腰部被腰桥顶起且肾脏往头侧下垂，第1针穿刺肾下极与盆腔上缘之间区域可有效避免损伤器官[14]，利用腹腔镜镜体本身的反复运动以获取足够的手术操作空间，其在泌尿外科肿瘤、膀胱以及肾脏的后腹腔镜手术治疗中有确切作用，但iupu法建腔过程中腹腔镜镜体的反复运动中易撕扯腹膜外的脂肪及腰背部筋膜处的血管，造成少量出血，影响视野的清晰度，导致iupu法建腔时间长、出血量多、使用满意度评分低。而改良指套球囊法在建腔时，不仅操作简便，且具有如下优势：因指套球囊的应用可确保气密性优良，避免产生皮下气肿，减少并发症的发生，建立的后腹膜腔空间较大(约600 ml)且腔体规整、解剖结构清晰，采用两只指套重叠制备球囊不易发生爆裂，体外试验可充气1000 ml，体内我们一般充气600 ml，可提供足够的手术操作空间，确保后腹腔镜手术的顺利开展，有效减少手术对患者脏器的损伤，减轻对患者尿常规的影响，此外改良指套球囊法建腔过程中没有明显的出血，不会造成额外损伤(如腹膜穿孔结肠损伤等)。但值得注意的是，在后腹膜腔成功建立后，对建腔后空间的整理也至为关键，且手术体位以及患者胖瘦等因素均会对建腔效果有影响，而本次研究确保了两组患者BMI无明显差异，排除外界因素对本研究结果的影响。制备指套球囊时需注意的事项：①红尿管不宜过粗或过细，以12～18号为宜，过细时在粗线结扎指套时容易将红尿管管腔扎闭，导致充气抽气困难，过粗时不易通过trocar内腔；②将球囊用聚维酮碘液润滑后更容易从trocar内腔送入后腹膜腔；③结扎指套根部时注意排空两层指套间气体，避免体积过大通不过trocar内腔。

综上所述，改良指套球囊法在泌尿外科后腹腔镜手术应用中较iupu法更具优势，或可作为泌尿外科后腹腔镜手术建腔的有效方案。