区块链技术嵌入医联体信息化建设：内在逻辑与现实挑战

李熠煜 杨 旭

（湘潭大学公共管理学院 湖南湘潭 411105）

一、问题缘起与文献概述

医疗联合体（下称“医联体”）源自国际整合性医疗服务的实践，即为缓解医疗资源总量不足、优质医疗资源布局和配置不均等难题，在一定区域内以三级医院牵头联合若干二级医院和社区卫生服务机构，有机组合（纵向/横向）形成医疗协作联盟或医疗集团[1]。开展医联体建设是公立医院改革的重要任务和实现分级诊疗的重要形式。医联体信息化作为辅助医联体建设、促进数据共享和贯通医联体内部资源的重要渠道，在解决区域医疗卫生机构间的业务联动，构建分级诊疗、急慢分诊、双向转诊诊疗模式的过程中有极其重要的意义。2018 年4 月，国务院办公厅印发了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，提出加快推广和应用医疗健康大数据，促进互联网与医疗健康深度融合。同年8 月，国家卫健委医政医管局发布了《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》，要求高度重视电子病历信息化建设，建立健全电子病历信息化建设工作机制，从而改善医疗服务体验，促进智慧医院发展。由此可见，医疗管理的信息化已然得到国家层面的政策支持。但当前各级医疗服务机构功能错位与偏移、“联体不联心”，彼此信息割裂的平台建设呈现出结构性分化格局[2]，难以满足现代医疗体系对病人信息精细化和患者治疗连贯性的管理要求，从而在整体上影响医联体内部医疗服务同质化水平和业务协作能力。故而，如何防范和克服医联体信息化建设过程中出现的医疗信息数据难共享、医疗隐私数据易泄露、医疗数据质量难改观等难题，进而弥合医联体内部信息系统和转换标准的差异性，实现不同等级医疗机构的信息关联，更好发挥区域医疗卫生服务的整体效能，成为当前亟待解决的突出问题。

2009 年，区块链伴随比特币问世[3]而进入公众视野。区块链的诞生推动了信息革命的发展，促进了组织间可信数据的高效管理，为数据融通和开放共享提供了新思路，被誉为继TCP/IP 协议后的“下一代价值互联网”。在经历比特币类加密数字货币的“疯涌”之后，人们对区块链的理解不再止步于“密码朋克”理想中的数字货币，区块链技术也从金融领域向其他领域延伸，并被广泛应用于供应链管理、政务服务、能源、版权存证及物联网等场景。

2019 年10 月24 日，中共中央政治局就区块链发展现状和趋势召开了专题会议，习近平总书记强调，“区块链技术的集成应用在新的技术革新和产业变革中起着重要作用”，并特别指出要加快推动区块链技术在养老、社会救助和医疗健康等领域的普及适用。区块链引入医疗卫生领域，将给医疗底层技术架构、服务提供形式和产业生态结构带来深刻变革。

区块链技术在医疗卫生领域具有广阔的应用空间和发展前景，国内外与之相关的研究主要分为以下两方面。一是区块链在医疗卫生领域的应用研究。马骋宇(2018)[4]提出了利用区块链进行医疗数据资源利用和知识产权保护的系统模型，以促进医疗数据的合理流动，提高资源利用效率。Alevtina Dubovitskaya et al(2017)[5]基于区块链医疗数据管理的观点，提出了一个用于管理和共享癌症患者护理模式的EMR 数据的框架，以确保隐私性、安全性、可用性以及对 EMR 数据的细粒度访问控制。Kristen N. Griggs et al(2018)[6]针对当前出现的有关数据传输和记录的安全问题，利用基于以太坊协议的私有区块链来促进医疗传感器的安全分析和管理，从而支持实时的患者监测和医疗干预。二是区块链在医疗卫生领域的技术研究。Kuo Tsung-Ting et al(2016)[7]提出了一个基于区块链私链网络技术的医疗健康预测模型。张超等(2019)[8]认为运用POX 系列共识算法构筑医疗区块链存在不适应性（算力要求和节点数量），首次使用PBFT（拜占庭容错算法）构建联盟式医疗区块链系统。王瑞锦等（2019）[9]采用环签名的交易签名方案构建医疗区块链隐私数据存储协议，从根本上保障医疗数据和病人身份隐私的安全性。

概而言之，已有研究就区块链技术在医疗卫生领域的实践层面、技术层面等进行了深入探究，为本文提供了可靠的经验基础与技术支撑，但文献大多从医疗信息保护、医疗数据存储等微观层面分析，整合型医疗服务（即“医联体”）鲜有涉及。而实现整合性医疗服务体系信息化建设是医疗卫生服务供给侧改革的主要发展方向，亟需引入区块链技术，打破高成本医疗模式，促进医疗机构分工协作。有鉴于此，在医联体体系建设的宏观背景下，本文创新地将区块链技术嵌入医联体信息化建设，结合当前医联体信息化存在的问题探寻其应用优势并指陈现实挑战，以期推动区块链技术助力医联体信息化建设。

二、区块链技术原理

区块链（blockchain）是一组使用密码学算法产生的区块集合体，而区块（block）是指在某段时间内区块链网络中“交易”的打包。每个区块（block header+block body）包含了版本号、上一区块的哈希值（Prev Block Hash）、时间戳、随机数、梅克尔树（Merkle-Tree）根哈希值和批量交易信息[10]，依据时间顺序依托单向性的哈希指针首尾衔接，形成链状（chain）结构[11]，故名“区块链”（详细结构如图1 所示）。区块链技术作为比特币的底层核心技术，是一种基于点对点传输（P2P）、共识机制、智能合约和加密算法体系等多项技术整合的分布式数据架构与计算范式，具有去中心化和去信任的特性。

图 1 连接了 3 个区块的区块链数据结构示意图

三、区块链技术与医联体信息化建设的契合度分析

(一)医联体信息化建设存在的问题

伴随分级诊疗稳步推进以及对医疗服务供给模式的不断探索，信息化成为医联体建设过程中人们普遍关注的焦点。一般来说，医联体信息化是为满足医联体内部医疗数据互联互通、医疗资源整合共享，打破传统医疗模式的时间、空间限制，以医疗信息数据为介质，以各级医疗信息系统为基础的系统工程。但目前，在医联体信息化建设中主要面临医疗信息数据难共享、医疗隐私数据易泄露以及医疗数据质量难改观等问题。

1. 医疗信息数据难共享

医疗信息数据共享包含两层含义：一是通过高效的信息传导机制加强医疗机构间医疗数据资源的开放共享，实现建设数字化医院的改革目标；二是通过信息传递的方式及时向患者和社会各界公布相关的医疗信息，提升医院医疗服务供给效率和质量。目前，由于现有的医联体体系建设普遍采用层级化的医疗信息传递机制[12]，跨区域、跨组织、跨机构间的信息互联互通并不通畅，信息阻滞和数据壁垒现象严重，集中表现在医疗机构间信息沟通不畅和医患信息不对称两个方面。

一是医疗机构间信息沟通不畅。病人的病历报告、诊疗信息、影像数据、化验结果等均保存于各医疗卫生机构（云服务器），但医联体内部利益诉求难以协调，呈现一定的封闭性和排斥性。加之医疗机构间信息化系统标准不统一，转诊目录不一致、转诊流程不完善，致使医疗数据难于深度对接和兼容，而医疗数据校验和权限申请又需要花费大量的时间和资源，这在一定程度上阻碍了医疗信息的流通与共享。比如，在2019 年末新冠肺炎疫情爆发之初，武汉由于医疗机构间信息沟通不足，导致病人没有分级诊疗，产生医疗挤兑。于患者而言，转诊因医疗信息不一致造成检查结果无法互认对接而产生不必要的二次基础检查，又因转诊渠道不畅通而徒增经济负担；于医生而言，患者历史医疗数据难取证单凭诊断报告不利于临床决策导致看病效率低下。

二是医患信息不对称。医疗信息供求失衡是医疗市场失灵的关键症结，也是医患诚信危机的根源所在。由于医学科学的专业壁垒和医疗行为的不可替代性，医疗服务供给者在诊疗过程中往往处于绝对信息优势地位，而患者则沦为信息劣势方。然而，在市场化的医疗体制下，对医方而言，信息优势所赋予的经济利益与信息优势所要求的道德义务存在着永恒矛盾。换言之，医疗服务机构和医务人员并不能准确把握自身的医疗服务质量问题。而在频繁的医患纠纷中，源于现代社会重构的医患话语空间[13]，患方更占有先天的道德优势，在此境遇下，医方治疗行为的结果不是以医疗费用与疾病难度的相关性来衡量，而是以医疗费用、患者对疾病治愈与否的满意度来衡量[14]，这就使本就脆弱的医患关系更为紧张。

2. 医疗隐私数据易泄露

大数据在实现医疗数据社会效益与释放医疗数据潜在价值的同时，也加大了医疗隐私数据泄露风险的可能。国外安全机构Risk Based Security 发布的报告显示，自2015 年起，国内外就不断出现健康医疗数据泄露事件，仅2019 年上半年，全球医疗行业就发生了224 起数据泄露事件①。医疗隐私数据泄露的产生既损害了医院公信力也偏离了医疗数据开放共享的价值取向，因此，如何协调医疗数据开放共享与医疗数据安全、数据隐私之间的平衡关系是一个极费思量的法理问题，而当前医疗隐私数据易泄露主要体现在患者隐私信息保障不够和医疗信息系统安全不足两个方面。

一方面，患者隐私信息保障不够。隐私行为选择经常夹杂现实环境的考量，医疗健康数据所具有的价值多元性和公共属性以及生命伦理由重视个体自治向集体共治切换的伦理观念[15]，迫使患者不得不让渡出部分个人非核心隐私[16]。但大数据与生物科技的发展催生了医疗健康信息的结构性变化。医疗数据应用呈井喷之势，亦使医疗数据隐私外泄导致严重的社会问题，而我国目前关于应对患者医疗隐私数据泄露的专门立法法律位阶不高亦或处于缺位状态。包括电子病历、医保数据、健康档案等在内的医疗健康数据虽存储于各医疗服务机构（HIS）或公共卫生部门的私有数据库中，尽管这些私有数据因涉及个人隐私也很少被开发和利用，但由于立法保护缺失并无法表征数据安全与否。另外，医疗隐私数据是患者在诊疗活动中产生的相对敏感的信息，患者拥有信息的绝对控制权以及决定信息是否公开的权利，但事实上，多数患者个人隐私权利意识薄弱，且缺少独立的专门负责隐私数据保护的权威机构[17]，这无疑加大了隐私泄露的风险。

另一方面，医疗信息系统安全不足。当前医疗信息系统大多采用以P-PDR 主流模型为代表的基于静态安全技术的传统网络安全模型来构建安全保障体系，但缺乏系统性防御的被动式防御模式和忽略内在的变化因素使其难以应对有组织的分布式协同攻击和复杂多变的网络环境[18]。再者，医联体内部各医疗机构信息系统的运维工作常常由第三方承接，信息平台的设计能力和终端设备的配置水平参差不齐，而医疗机构特别是基层医疗服务机构电子化的病历、检查单等尚未普及，信息化建设严重滞后，在信息共享过程中可能无力保障数据安全。此外，云服务器的数据存储中心化结构（“单点失灵”）同样给隐私数据泄露带来风险。

3. 医疗数据质量难改观

大数据背景下医疗数据质量的高低，直接影响和决定着医院数据管理的成败和医疗信息价值的实现。据IDC 显示，全球医疗数据量2013 年已达到153EB，2017 年超过了600EB，预计到2020 年将达到2.314PB。然而，在医疗数据体量以爆炸方式迅猛增长的同时，致病因素的复杂性、医疗诊断的主观性和医疗机构的差异性等却无形中增加了医疗行业优化医疗数据质量的难度。在医联体内部，各级医疗服务机构虽掌握着宝贵的医疗数据信息，但长期以来对原始医疗数据重视程度不足、缺乏专业的数据管理人员以及统一的数据标准和监控系统[19]，在数据管理工作的整个流程（亦即数据生命周期）中尚未较好地保障医疗数据的准确性、一致性、时效性和规整性，从而导致宝贵的医疗资源异化为沉重的管理负担。

首先，医疗数据准确性不足。医疗数据准确性是指数据能够正确描述对象属性，不应有无效、错误或缺失现象。比如，一直以来困扰医疗行业的病历档案质量问题，质量较差的病例档案不仅会降低医师的治疗效率，也可能会招致误诊进而引发医疗事故。其次，医疗数据一致性不高。医疗数据一致性主要体现在同一数据在描述不同对象时能否采用相同的数据定义方法或标准。譬如，当前医疗保险、医院信息、居民健康档案等多系统并存，医疗数据碎片化现象严重，难以保证业务系统的连续性。再次，医疗数据时效性不强。关键的医疗数据能否及时获取以及获取数据的次序是否合理都会影响临床决策，甚至左右疾病治愈效果。但从目前状况来看，医疗数据时效性不强俨然成为医疗行业数据质量难改观的一个主要痛点，具体表现为医疗数据迭代更新意识欠缺、数据交换共享内生动力不足以及过分夸大数据保密重要性。最后，医疗数据规整性欠佳。医疗数据结构和来源的复杂性和多样性对医疗数据收集、存储和使用流程中的规整性提出了更高的要求，因此，只有收集合格合规的数据，保证数据定义的统一性，并以标准格式存储，才能保障医疗数据分析的准确和医疗服务的科学。简言之，医疗数据质量难改观的症结，映射出医疗数据治理滞后于医疗服务实践的现状，为此，医联体信息化建设需要注重医疗数据质量及其重要性。

(二)区块链技术应用于医联体信息化建设的优势

2017 年8 月17 日，阿里健康宣布与常州市开展“区块链+医联体”试点项目的合作，这是国内首个区块链在医疗领域的技术应用（如图2）。事实证明，基于P2P 技术、密码学、智能合约等的数据管理新方式，区块链技术能为异质、海量的医疗数据提供便捷、高效的管理途径。因此，区块链应用于医联体信息化建设有着显著优势。

图 2 基于区块链技术的医联体转诊平台

1. P2P 技术和智能合约实现医疗数据共享

在区块链系统中，由于去中心化的分布式存储结构，节点间的数据传输不再依赖中心服务节点或中继节点，每个节点（即各医疗卫生机构和患者）都拥有一个完整的账本副本，掌握的权利和数据也都一模一样。P2P（点对点传输）技术通过分布式网络将信息传递发送给各个在线节点，因此，所有节点都得以参与数据信息的访问、记录和验证，即使部分节点出现损坏或漏洞也不会影响整个系统的安全运转，成功解决了数据传输过程中的安全共享难题。一方面，为改善医疗服务需求大医院“门庭若市”、基层医疗机构“门可罗雀”的悬殊状况，通过P2P 技术，各级各类医疗服务机构能够从整个医联体范围内获取及时真实的数据以及实现医疗信息系统间的互操作，使病人转诊时所面临的病历损坏、检查单短缺等一系列医疗数据流转问题迎刃而解，在加快医疗数据资料传播与认证的同时为医生临床决策提供数据支持并以信息化带动医疗服务同质化，提升分级诊疗制度建设的政策效果，从而保障区域医疗协同和提高医疗资源利用率。另一方面，在区块链网络中，医患关系实现了在没有任何机构信用背书情况下的信息共享。患者个人健康数据被保存在区块链中，通过数字资产协议和数据分级体系，明确规制各级医疗机构和政府医药卫生部门的访问和操作权限，由此，过往医方相较于患方的信息优势在P2P 网络架构下不再明显，而患方则拥有了匿名访问个人健康信息的能力和权限，能够及时了解个人的医疗记录和历史情况并对自身健康做好规划。区块链体系下高度开放透明的医患信息存储、传输流程将有助于修复医患信任关系，缓解医患矛盾，促进医患双方良性互动。另外，药企可通过P2P 组网方式与政府、医疗机构、公众开展适度的信息匹配，在提升医疗数据潜在价值的同时更有针对性地提升产品质量，实现“精准医疗”。

此外，作为一种满足一定条件就自动执行的计算机程序，智能合约借助其可编程性（solidity 语言）从根本上打破了医疗机构间各自为政的数据标准和流程规范，利用其代码形式为构建医联体跨机构协作模式和实现异构医疗系统数据交互共享提供了切实可行的技术方案。首先，合约签署方（即各层级医疗机构）协定，包括明晰各方权利和义务以及数据交互逻辑、特定数据和信息的可见范围、异常自动保护和预警等[20]。其次，预置相应触发场景和响应规则，一旦预先制定的规则得到满足，智能合约即自动强制执行，完成信息共享交换与价值转移。总之，将区块链P2P 技术和智能合约应用于医联体信息化底层技术架构体系中，能保障医疗信息无障碍流动，实现区域医疗机构间安全可靠的数据互联和医生医疗数据的可用性，有效化解长期以来困扰医疗领域的“信息烟囱”“数据孤岛”肯綮和消解医疗服务的信息壁垒。

2. 哈希算法、非对称加密技术和分布式存储防范医疗数据泄露

通过去中心化、多签名私钥、非对称加密技术、链式结构和哈希算法处理，区块链技术使得医疗数据不再由单一团体控制，而是让医患双方共同承担其安全性和真实性，患者的医疗隐私泄露问题能够在区块链架构上得到很好的解决。首先，哈希算法在算法原理上确保信息的传输安全和身份安全。在链式结构的区块网络中，各区块加密存储了相应患者的关键隐私数据（包含患者个人信息、电子处方、诊断记录、检查检验报告、访问地址或路径等）、记载了录入数据的对应时间戳，并通过前继散列（PrevBlock-Hash）维持整个链状结构的强关联性[21]，通过梅克尔树（Merkle Tree）验证整个数据存储的完整性，因此，恶意节点要想达到篡改或伪造医疗数据的目的，除非获取全网超过50%的算力抑或拥有伪造后续块链的能力,否则难以实现，但实际上上述两点要件单一节点是不可能做到的。其次，非对称加密技术对信息进行匿名化处理以保护患者隐私数据。在医联体内部，患者隐私数据的存储、流转环节采用非对称密钥技术密文存储、密文运输，专属的公钥和私钥成为每个用户节点的身份象征，公钥全网公开，私钥则本人掌握。一般而言，如果用公钥或私钥对信息加密，那么只有对应的私钥或公钥才能解密；如果用私钥进行数字签名，那么只有对应的公钥才能验证签名。因此，区块链中的非对称加密体系能够保护医疗数据安全并验证数据真实性。最后，分布式存储实现医疗数据多重备份，提升数据库容错率、安全性与检索效率[22]。区块链分布式存储结构让所有节点共同维护医疗数据安全，既可以消除单个实体（即中心化数据样态）集中掌握数据带来的风险，提高医疗信息系统的安全防护水平，又可以改变各层级医疗机构信息建设标准化程度低、数据统计口径不一致的局面，改善基层医疗服务机构的信息化条件进而有效避免节点宕机、黑客攻击和网络操作错误等问题。

3. 可追溯性和共识机制提升医疗数据质量

医联体信息化建设的目的在于为各级医疗服务机构、患者、医药卫生部门等提供以数字化形式收集、存储和应用医疗数据的技术平台，但在实际操作流程中却难以保证医疗数据的准确性、一致性、时效性和规整性，使得医疗数据质量大打折扣。

区块链网络中所有参与节点的数据信息通过时间戳技术验证后被永久封存在生成区块中，加盖时间戳的各区块将按照时间顺序依次链接到区块主链上，由此，时间维度赋予了区块链溯源特性。正因如此，区块链利用可追溯性，通过数据溯源可以实时追溯、核查与记录所有医疗信息，精准查找无效、错误或缺失数据，实现对数据形成、流转、使用过程的高效把控。值得注意的是，依托基于区块链技术的医联体信息平台，应用时间戳可追溯性，医疗信息系统可定向获取有关人体病历的历时性数据，对病人健康状况进行实时观测，同时，各级医疗机构能够建立区域协同的医疗服务跟踪机制，实现居民健康状况、重点疾病分布、疫情预警服务等的综合管理[23]，此外，审计单位也可精确定位医疗敏感数据的全部流转情况，这有助于保证医疗数据的准确性和时效性。

在传统的医疗信息体系中，各业务系统间的交互行为往往需要成熟完整的信息标准和管理规范，因此须要投入庞大资金建设高宽带的广域网络。但以创收为前提的医疗机构补偿机制、医院管理层对信息化建设的认知局限和条块过细的业务分割，导致一致性标准数据格式缺失，协同医疗业务的开展举步维艰，严重影响了医疗数据的一致性和规整性。而通过引入区块链共识机制（分布式一致性算法），各业务系统可以在决策权相对分散的分布式网络中高效地达成共识，达到数据交互标准的一致性，确保数据记录的规整性，这种模式将会给现有医疗卫生行业的信息管理系统带来革命性的变化，对数据质量控制具有重要意义。

四、区块链技术嵌入医联体信息化建设的现实挑战

从积极层面来看，区块链技术可以在很大程度上缓解医联体信息化建设中所面临的一系列困扰，给医联体信息化建设带来发展契机，但同时，挑战也再所难免。

(一)技术挑战

伴随应用业务承载量的指数级增长，作为新兴IT 技术的区块链，其技术性能问题也日趋突显。

1. 吞吐量低，交易时间确认久

以比特币为例，每10 分钟出一个区块（大小为1 MB），换算下来每秒可处理的交易数量仅为7 笔，这与当前金融系统对吞吐量（几百万笔交易每秒）的需求相比差距甚远。而在医疗数据领域，尽管医疗数据交互行为无法达到金融领域的交易速率，但是医疗数据高频存储、流转所要求的速率在技术无法突破的情况下势必也将严重掣肘区块链技术的处理效率，从而影响数据获取的实时性。与此同时，在区块链这样一个完全分布式、去中心化的环境中，每一笔交易的记录都需要各个节点的认可，而节点间的多次交互又常常伴随网络拥堵和时间延迟，因此，采用区块链记录数据内容会因网络容量限制和共识节点扩容有限而产生一系列由于速度不及所导致的额外风险[24]。

2. 隐私保护有待验证

在区块链系统中，通过对链上数据加密，并运用数学手段验证交易的有效性，确实可以解决大部分的隐私难题，但在大数据挖掘恶意使用和跨站点脚本攻击等技术使用不当的背景下，加密算法也面临算法迭代、旁路攻击以及密钥丢失等多重风险[25]。因此，区块链系统仍会继承现有中心化结构的隐私保护问题，能否在多方见证和共识下真正保障隐私安全还有待检验。

3. “智能合约”与现行法律的对接兼容问题

目前，在医疗领域，智能合约的应用大多集中于数据共享场景，除此之外，异地医保报销、医疗索赔处理等应用潜力也正逐步发掘。以医保赔付为例，智能合约可根据事先约定的理赔条件，通过写好的算法，在达到理赔触发条件时自动理赔。顾名思义，触发型赔付产品可以通过指定的程序代码减少投保人与保险机构之间由于合同条款人为解读不同所造成的纠纷，降低保险的人工理赔成本和提高理赔效率。但对于只可更新难以删除的区块链智能合约内容而言，数据一旦录入则无法修改。此外，程序代码还存在是否能够精确地表达合同条款的语义以及合同条款是否充分地考虑缔约方当下的真实意愿[26]等问题。不得不说，区块链要想获得正式的合法性地位，智能合约还需解决与现有法律制度的协调对接问题，否则其应用无从谈起。

(二)理念挑战：破局医患权力格局和重塑利益分配机制

1. 对固有的医患权力格局提出挑战

区块链技术应用于医联体信息化建设，不仅是医疗模式或医疗体系由传统医疗向智慧医疗转变的技术变革，更是一场深刻地由以疾病为中心到以病人为中心的理念变革。诚然，在原有的生物医学模式主导下，医方由于医学知识或智慧权威等得天独厚的优势在医患关系中理所应当地居于中心地位，而患方则处于服从或依赖的被动地位。但区块链的去中心化、去信任化却颠覆了传统的医患关系，使固有的医患权力格局发生了巨大的结构性变化。细言之，在基于区块链技术的医联体内部，节点分布式存储结构和P2P 网络架构重构了医患信任机制，削弱了医方的知识权威，赋予了患方更多的话语权，唤醒了患方的权利意识并提升了其决策能力。因此，医方能否接受这样的角色转换以及如何更好地履行其医疗服务职能还需进行进一步思考[27]。此外，着眼于诊前、诊间和诊后的全医疗过程，区块链技术距离其成熟应用还有待时日，因此，出于稳定性和安全性考虑，医方对其多持谨慎态度，这同样阻滞了区块链技术的普及和推广。

2. 传统的医疗机构利益分配机制受到挑战

现实中，为促进居民医疗服务连续性，矫正医疗服务体系碎片化的局面，医疗服务体系开始纵向整合（即“医联体”）。但就目前的医疗服务体系整合状况而言，整合方式多是政府推动、不同级别医疗机构仅以仪式的形式确立合作关系，加之现有的医疗体制利益链条错综复杂，实质上并没有且很难涉及利益分配的安排，导致整合机构均缺乏实现整合目标的激励机制，间接影响了整合效果。而在区块链系统作用下，医疗服务机构间信息的互联共享和业务的远程协作将克服因行动者自我甄别能力而导致的“就医分流”困境[28]，削减大医院的“虹吸效应”，分流部分患者到基层医疗机构进而重塑利益分配机制。另外，区块链技术发展所面临的技术人才短缺、资金投入高昂等也将大大激化其与相对保守的医疗信息化顶层设计观念的冲突，不便于区块链技术的开发应用。

(三)监管挑战：医疗质量及安全综合监管体制困局与区块链监管缺失并存

新医改以来，我国在持续推进医疗卫生供给侧改革的同时，在医疗行业的监管实践中，也提升了对医疗服务质量及安全的要求，如扩展医疗质量与安全的内涵与外延、确保各级医疗服务供给主体医疗质量与安全的同质化等[29]。但伴随区块链技术应用落地，传统的医疗质量及安全综合监管制度恐难以适应区块链技术的发展要求。

1. 医疗质量及安全综合监管制度的体制性障碍

其一，政府监管角色定位不明、治理责任不清，以行政方式直接督导专业性的日常医疗卫生事务注定不是医疗卫生监管的最佳途径，况且政事未分、管办未离的政府监管模式更易与其他监管主体形成越位、错位、甚至失位的状况，亟需厘清政府医疗卫生宏观监管而非微观治理的功能定位。其二，医疗卫生行业综合监管制度在医疗监管的过程中频繁出现职责重叠、职能交叉，而基于自身利益的选择性监管则更为常见，严重影响了监管效能和质量。因此，现行的医疗监管模式和监管能力对区块链的引入难以应付自如。

2. 对区块链网络的监管系统缺位、监管规则空白

虽说目前的区块链技术的发展尚处于初期，但其开发应用却已呈燎原之势。根据中国信息通信研究院提供的数据，到2019 年8 月，全球区块链产业累计投融资金额达到103.69 亿美元。这意味着对其进行监管也愈发迫切，而相较于区块链技术的快速分化组合，我国当前的区块链法律制度体系相对滞后、监管系统基本缺位，国家层面仅有《区块链信息服务管理规定》这一部门规章。专业性立法偏少始终不利于区块链健康持续发展。此外，在相对开放的医联体区块网络中，各节点自由进出导致相应的法律责任承担主体难以挪定，使得监管标准不易拟定、监管规则空白，这方面影响最为明显的莫过于医疗服务纠纷处理机制。而区块链去中心化的特性又天然地带有排斥监管的属性，由于其本身的匿名特征和加密特性，容易成为违法犯罪分子的“技术挡箭牌”[30]。

五、展望

医联体信息化建设是凝聚医联体业务结构，实现区域医疗卫生服务网络管理共同化的可靠路径。但随着居民医疗卫生服务需求的日益增长，各级各类医疗机构间的“信息断层”也愈加凸显，而作为新一代的颠覆性技术创新，区块链技术优势与医联体信息化建设有着高度的契合性，在促进医疗数据共享、保护医疗隐私安全和提升医疗数据质量方面具有极大的应用潜力。

当然，区块链与医联体信息化建设的融合应用仍处于探索阶段，还面临技术、理念、监管等方面的问题。为此，一方面，医疗行业要紧跟技术发展前沿，准确掌握区块链动态规律，突破区块链技术发展瓶颈。另一方面，区块链技术只是对医疗服务模式的技术性修补，并非对医疗等级结构的破坏性重构，而医疗数据信息也并非只是医方临床实践的辅助性工具，其对患方而言同样重要。因此，医疗服务机构应正确疏导内部抵触情绪，理性看待区块链技术。此外，为防止新的技术污名化，扰乱技术的正常发展，更不能让区块链领域变成监管洼地，政府理应在完善医疗质量及安全综合监管制度的同时借鉴国外有益经验和结合国内先进实践成果，健全区块链法律监管体系，制定适用于医疗行业的区块链发展规划和法律法规，为区块链合理应用营造良好的发展环境。

需要指出的是，囿于笔者专业限制，本文关于区块链技术的应用场景、成本收益、接受意愿、建设基础等均缺乏论述，而对于国外医疗卫生体系在运用区块链技术推进医联体信息化建设的过程中是否采用差异化路径也尚欠考虑。这既是本文研究的不足，也是作者后续研究的努力方向。

注释：

① 参见 Cyber Risk 2019 MidYearQuickView Data Breach Report: https://pages.riskbasedsecurity.com/2019-midyear-data-breach-quickview-report。