DRGs分析系统提升住院病案首页内涵质量的作用

龙思哲 张瑞霖 林琳

摘要：住院病案首页内容囊括了患者住院期间整个治疗过程的主要信息，是实施疾病诊断相关分组（DRGs）的关键部分。住院病案首页的内涵质量关系到医院质量管理水平、医疗成本控制与医疗保险付费，如何提升住院病案首页内涵质量是当前医院管理部门所面临的重点问题。本文主要探讨住院病案在临床工作中的作用，分析DRGs在国内的应用现状与优势，结合DRGs分析系统对住院病案内涵质量的提升效果进行评价，旨在为提升住院病案首页内涵质量提供帮助。

关键词：DRGs;住院病案首页;病种付费;医疗质量管理

Abstract：The content of the home page of the hospitalization medical record contains the main information of the entire treatment process during the hospitalization of the patient， and is a key part of the implementation of disease diagnosis-related groups （DRGs）. The connotative quality of the homepage of inpatient medical records is related to the hospital quality management level， medical cost control and medical insurance payment. How to improve the connotative quality of the homepage of inpatient medical records is a key issue facing the current hospital management department. This article mainly discusses the role of inpatient medical records in clinical work， analyzes the application status and advantages of DRGs in China， and evaluates the effect of improving the connotative quality of inpatient medical records combined with DRGs analysis system， aiming to provide help to improve the connotative quality of inpatient medical records.

Key words：DRGs;First page of hospitalized medical records;Payment for disease types;Medical quality management

住院病案首页内容由患者个人基本信息、住院资料、临床诊断与转归信息、手术操作、费用信息、其他信息共六个方面构成，囊括了患者住院期间治疗过程的主要信息，通过住院病案首页可直接获取患者本次住院的诊疗情况。疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）是当前较为先进的医疗支付方式之一[1]，它是按照住院病案首页信息和疾病分类编码来分组，其中病案首页信息的内涵质量是实施DRGs的关键部分，并对DRGs分组质量、分组效果和医疗付费作用息息相关，因此推行DRGs应用对病案信息内涵质量管理具有重要影响。本文将主要分析DRGs系统对住院病案首页内涵质量的作用，以期对病案管理提供参考。

1病案首页的作用

在我国加快推进医药卫生体制改革的建设下，为进一步加强监管我国医疗服务质量与完善医院评审体系制度，国家卫生部医政司基于信息化网络平台下，应用“医院质量监测系（HQMS）”系统对三级综合医院的患者住院病案首页信息进行收录上报，并以此作為国家三级公立医院绩效考核的重要依据和方法。医院住院病案首页信息将直接对接HQMS系统，其信息的真实性对各级医疗卫生机构参考信息数据后做的决策具有重要作用。住院病案首页信息对于病种分值付费环节也非常关键。医保经办机构通过以一定数量基金总额控制为基础实行病种分值付费，即对不同病种、治疗方式进行病种组合，再赋予每一组合不同分值，于患者出院时的累计分值与医院结算费用。因此病种分值与患者住院病案首页中的出院主要诊断、诊疗方式、费用信息有关，若病案首页的信息填写错误或上传偏差将直接影响医院医保分值结算，造成医院经济损失。此外，病案首页还广泛用于司法鉴定等社会活动。病案首页填写的准确性、规范性对病历的整体质量和信息指引具有关键作用[2]，质量高的病历对患者住院报销、办理慢性病等流程避免了不必要麻烦，规范度越高的病案首页信息其更具客观性、科学性，提高了临床科研的可操作性。

2 DRGs的应用现状及对病案首页质量的影响

2.1 DRGs的应用现状  DRGs是通过住院患者的疾病类型、合并症严重程度等因素，将患者分类到不同诊断组的管理体系。基于DRGs有效分析了疾病的严重程度与复杂性特点，所以同一诊断组患者的诊疗过程、住院费用等情况差异不大，现已被临床广泛用于合理控制医疗费用的管理手段。此外，透过DRGs对比还可有效观察各医疗机构的医疗服务绩效，对于控制协调医疗费用与医疗服务质量的关系具有重要应用价值。受我国各地区的医疗发展水平、信息化程度不一样，目前DRGs分析系统正在各省市逐步推广中。如上海市基于澳大利亚疾病诊断相关组研究DRGs系统，并依托医联平台获取病案首页中关于疾病诊断分类信息，经计算机采集信息和分析数据后，结合我国临床实际情况建立了本土化的疾病诊断系统[3]。沈阳市基于先管理再付费的办法将DRGs系统用于医保评估管理和医疗服务监控中，为DRGs病种付费的应用进行铺垫[4]。有学者用DRGs分组方法研究2131份的结节性甲状腺肿患者病案信息，认为DRGs系统对规范诊疗行为、保证医疗质量具有重要价值[5]。由此可见病案数据质量对不同地区应用DRGs系统都非常关键，同时病案信息的质量直接影响着DRGs的分组结果，因此推行DRGs有助于管理提升病案信息内涵质量。

2.2 DRGs对病案首頁质量的影响

2.2.1保证病案首页基本信息的完整  完整、正确的填写病案首页信息，并保证数据的原始、真实性，对DRGs分组起到十分关键作用。病案首页内涵质量的水平高低可直观反映医院总体的医疗服务质量与管理效率，影响着医院的生存与发展。因此临床医生应严格按照病历书写规范及病案首页填写要求，对病案首页基本项目数据进行及时、完整的填报，并确保信息无误。

2.2.2保证主要诊断和手术选择的准确性  DRGs是依据患者的主要诊断及主要手术方式来进行分类。原则上对本次住院患者的主要诊断应选取对患者生命健康影响最大、耗费最多医疗物资、治疗时间最久的疾病诊断。手术的选择一般由患处、疾病性质、术式、手术入路等决定，当多个术式同时进行时，主要考虑与主要诊断相符的手术。通常选择技术难度最高、最复杂、风险最大的手术填写在病案首页的手术栏中的首行。正确选择主要诊断和主要手术对病案追溯具有重要价值。

2.2.3促进ICD编码准确  国际疾病分类（ICD）编码是开展DRGs的重要组成部分。DRGs对编码工作起到了监督、促进作用，编码员应按照病案首页质量要求准确填写疾病与手术分类代码，为提高编码人员的编码质量，应定期给予强化技术培训，通过学习相关临床内容、学习阅读病案，对不同科室、不同疾病进行分类编码，使编码员熟练掌握ICD编码原则，同时对临床医师填写和记录起到监督作用，有助于降低编码漏报、错报率。

2.2.4 促进医疗费用合理化  以往的住院患者付费金额是按照实际花费而决定，而DRGs的付费特点是是按照疾病的相关分组决定具体付费金额，表明了DRGs的医疗费用以及资源的消耗程度要远低于按项目收费的传统方式。在这一模式下医生需要控制住院患者的费用在符合DRGs的标准之内，在促进医疗费用合理化的同时规范医院医疗质量管理，使医院的经济收益与医疗质量在合理的范围内提高。基于DRGs对病种、手术类型的分组来制定费用结构的方式有助于利用科学衡量方法来管理医疗费用指标，实现医疗资源利用标准化。另一方面还可督促医院加强医疗质量管理，强化成本与预算控制，主动为获得性利润降低成本，减少患者住院天数，降低诱导性医疗花费。为指导临床诊断治疗过程、患者疾病发展阶段和相关临床表现等指标相似的疾病构建相关分组概念的临床路径实施具有帮助，以便规范管理临床诊疗行为，有利于医院管理者评估医疗服务绩效，促进医院卫生监管部门强化医疗服务管理。

3 DRGs应用的局限性

DRGs在病案的实际应用中也存在着一定的局限性。病案首页中的内容基本上囊括了患者的住院信息和DRGs分组录入所必须的全部信息，病案首页填写正确与完整将直接影响着疾病诊断分组的质量和使用DRGs分组后的效果，是开展DRGs分组的关键部分。DRGs是根据患者的主要疾病和主要手术进行分组，而疾病的选择原则上应考虑对患者生命安全最具威胁的、医疗资源消耗最多的、住院治疗最久的疾病，多个术式时主要考虑与主要诊断相应的手术，对于手术难度大、过程复杂、高风险的手术类型应填写在病案首页手术操作的第一行，而临床医生对于病案首页的规范填写仍存在较大缺陷。其次，受地域差距的影响，目前有北京、上海两个DRGs系统平台，其标准和疾病分类编码差异不利于数据分析和管理[6]，加之编码人员对临床疾病认知度较低以及编码技术的影响，导致病案编码漏报、错报率增加。除此外，医院在结合自身医院信息系统和按照DRGs要求上传电子化病案首页至市医保计算机结算网络，而大多数医疗机构的电子病案混杂着手工与计算机打印病案，并不属于真正意义上的电子病案。医院要加强自身信息系统功能的建设，根据卫生部门要求和改革方向建立适合现代化要求的电子病历系统，提高医疗管理水平，促进以病案为基础的DRGs分析系统在医院的管理工作。

参考文献：

[1]姚超，石佳，刘寂华，等.与DRGs 结合的临床路径效果评价[J].中国医院管理，2018，38（1）：35-36.

[2]汤艳雷.电子病案首页质量存在的问题及改进意见[J].淮海医药，2015（6）：621-622.

[3]许岩，孙木，何萍，等.上海市医院疾病诊断分组模型及分组器的建立[J].中国卫生政策研究，2015，8（9）：19-22.

[4]韩春丽，马凝.DRGs在沈阳市医保支付管理中的应用-以医疗服务绩效评价为主[J].中国医疗保险，2016，3（4）：51-54.

[5]韩晓梅，阿布都沙拉木·依米提，贾慧民，等.结节性甲状腺肿患者住院费用的DRGs病例组合研究[J].中国卫生统计，2016，33（1）：67-68，72.

[6]张竣，蔡德芳，闫若玉，等.DRGs付费改革下的医院管理集束化策略探讨—以玉溪市人民医院为例[J].现代医药卫生，2017，33（11）：1745-1748.

收稿日期：2020-04-07;修回日期：2020-05-18

编辑/王朵梅