以政策执行综合模型探析长期护理保险

2020-09-22李倩文

商情 2020年39期

【摘要】老龄化背景下，长期护理保险在2016年以试点形式在15个地区推行，时至今日其执行情况如何？本文利用文献资料和经办人员访谈等方法，以萨巴蒂尔和马兹曼尼安的政策执行综合模型为理论基础，对我国长期护理保险政策执行情况进行探析，并提出一些思考。

【关键词】老龄化长期护理保险政策执行综合模型

一、问题背景

一个问题怎样才能被视为需要政府付诸行动的公共问题？2016年6月，《人力资源和社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80 号）提出，在上海、青岛等15个地区推行长期护理保险（以下简称“长护险”）试点工作，长护险即以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。这个问题之所以能成为公共问题，本文认为有以下几个方面的原因：

（1）人口老龄化伴随的失能老人增加。自2001年我国迈入老龄化社会以来，老年人口占总人口比重逐年上升，2018年末，全国65岁及以上老年人口达1.6亿，占总人口比重11.9%。根据国际标准，如果一个国家或地区60岁以上老年人口达到其总人口的10%，或者65岁以上人口的总比例达到7%，那么该国家或地区已步入严重的人口老龄化社会，可以说，我国人口老龄化局面严峻。

表1 2014-2018年65岁及以上老人及其占全国总人口比重

数据来源：国家统计局

随之而来的是，我国失能老年人的数量越来越多。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果显示，2015年，我国不同程度失能老人约为4063万人，占

老年人口的比例为18.3%;随着年龄的增长，老年人的疾病谱逐渐向慢性病方向发展，如脑梗塞、冠心病、高血压、脑溢血（中风）、恶性肿瘤等，这些疾病治疗后，主要依赖于长期护理或临终关怀。

（2）家庭养老力量不足。独生子女政策的推行，家庭结构向“四二一”转变，使得城市中独生子女的数量庞大且养老保障能力较弱。

（3）防范于未然。《黄帝内经》有记载：“上工治未病，不治已病，此之谓也”;

根据国家“九五”攻关研究表明，在预防上花1元钱，就可以节省8.59元药费，相应的还能节省100元抢救费、误工费和陪护费等，可见预防的重要性。

二、理论模型——政策执行综合模型

在一个公共问题成为政策之后，将其从理论变成现实的过程即是公共政策执行，美国著名政策学者艾利森认为在实现政策目标的过程中有效执行发挥着90%的作用。本文拟利用萨巴蒂尔和马兹曼尼安的执行综合模型，深入探析我国长护险政策执行的阻滞因素。

（一）理论模型

萨巴蒂尔（P.Sabatier）和马泽曼尼安（D.Mazmania）在《公共政策执型：一个分析框架》（1979年）一文中提出。他们认为影响政策执行各个阶段的因素，最主要可分成三大类：政策问题的特性;政策本身的可控性变量;政策本身以外的变量。每一大类又可细分成几个小类。

（二）理论适用性分析

本文的研究对象长护险，可采用自上而下的研究路径，萨巴蒂尔和马兹曼尼安的政策执行综合模型，提出的分析因素较为全面，契合我国政治体制和行政管理的特点;在老龄化背景下，将长护险转化为全面推行的政策现实，政策制定者、政策执行者以及政策环境之间又交織着纷繁复杂的因素影响着政策目标的实现。因此，基于萨巴蒂尔和马兹曼尼安的执行综合模型的理论视角，从整体上对我国长护险试点政策进行全面分析，具有可行性。

三、展开分析与论证

（一）我国长护险政策问题的特性

政策执行的有效与否，和需要解决的政策问题的类型和性质密切相关，越复杂的问题，执行难度越大，这就体现了问题的特性（可处理性），因此，通过对长护险政策的特性加以分析，认为其阻滞的主要表现在以下两个方面。

（1）长护险问题的复杂性加大了执行的难度。问题取向是政策的特性。长护险得以在国内实施，具有合理性和现实意义。然而，长护险的落地是一项复杂的系统性工程，越复杂的问题执行的难度越大。长护险的运行涉及筹资、评估、服务、支付、监管等多个维度。

（2）长护险政策执行程度受制于目标群体的利益权衡。长护险的目标群体具有较高的确定性，但对目标群体行为需要的调适幅度，则比较弱，比如上海对于社区居家照护的申请人，每次上门服务时间为1小时，有人会觉得时间太短;有人希望护工具有更高的专业性;同时老年人需要更多的陪伴，带来情感上的慰藉;单纯地依靠长护险难以实现多样化的需求。

（二）政策本身的可控性变量

萨巴蒂尔和马兹曼尼安的执行综合模型中政策本身的可控性变量因素包含的政策指令、政策资源和政策执行机构三个因素是影响长护险政策有效执行的关键。

（1）长护险政策碎片化严重。为方便政策的执行，决策者应该尽可能明确地提出政策的目标以及各个目标之间的优先程序，本次长护险的主要任务为：利用1-2年时间，探索长期护理保险的保障范围、参保缴费、待遇支付等政策体系;探索护理需求认定和等级评定等标准体系和管理办法等，从“探索”等模糊性的表述中可看出，这次试行政策并未作出统一的顶层设计，易导致长护险政策执行出现异化。

对长护险给付对象不同，各试点地区较大的差异。15个试点地区在长期护理保险的给付对象上：绝大部分地区长护险的给付对象只包含了失能参保人员，未包括失智参保人员、给付对象没有年龄限制、在失能失智等级上，绝大部分城市要求达到重度，部分城市涵盖了中度，极少城市延伸到了轻度。

评定标准不同。在失能失智的鉴定上，各试点地区的鉴定依据呈现多样化，绝大多数地区以《日常生活活动能力评定量表》作为标准（青岛为例），少部分城市则结合本地情况制定了地方化的评定依据，如上海市制定了《上海市老年照护统一需求评估标准（试行）》。

（2）长护险政策执行机构间与机构内部缺乏有效的整合。长护险涉及多个执行机关，概括来说，医疗由卫计委管理，养老主要由民政部门管理，同时还受到财政等部门的制约，不同的部门在长护险中的角色、利益述求不同，对政策的认识及政策的落实难以做到协调一致。

（3）长护险政策需充足的财政资源。足够多的资金才能使得政策顺利执行。长期护理保险基金的筹资渠道主要有医保统筹基金划拨、个人缴费、财政补助、单位缴费等，目前上海筹资标准为：从居民医疗保险统筹基金中按照略低于1%划拨。对居民享受的社区居家照护、养老机构照护，长期护理保险基金的支付比例分别为90%、85%。由于保险报销比例高、居民筹资水平低使得难以达到财务平衡状态。

（三）长护险政策以外的变量

除了上述政策的特性和政策本身的可控性变量以外，政策执行所处的社会环境和对政策执行的监督是也是影响长护险推行的重要原因。

（1）经济下行环境下缺乏对长护险政策执行的良性驱动。目前，我国经济下行压力大，新冠疫情的出现，对经济更是带来了很大冲击。长护险资金主要来自于医保统筹基金划拨，对财政支持的依赖较大，在经济下行环境下，如何使得该制度可持续运转，是厄需解决的。

（2）监管机制不健全会造成长护险政策执行偏差。居民照护统一需求评估制度是养老基本公共服务及长护险的“守门人”，通过评估，使照护服务与老人需求合理匹配，促进资源的有效配置。然而在政策执行中评估机构存在谋求好处费，降低保险支付的门槛，对制度的健康运行造成破坏。

四、结论

目前，国际上已经通行采用长护险应对老年人的长期护理问题。我国的长护险对采用商业保险路径还是社会保险路径存在严重争议，短期内难以在全社会全面推广，针对在政策执行中阻滞的原因，提出以下对长护险制度建设的思考。

（一）从问题的特性着手，探索理论和技术支持，精准匹配目标群体的需求

长护险服务所包含的具体服务内容非常丰富，但大多数试点城市的政策文件缺少对不同失能程度的目标群体的服务需求的说明，导致服务供给的“精准度”较低;针对该问题，借鉴发达国家经验，可引入服务方案评估工具，使得供给内容和目标群体之间的最佳需求匹配。

（二）从政策本身的可控性变量，完善长护险政策体系：为其政策执行提供强有力的保障

长护险的实施和执行是一个系统工程，既要从顶层设计上完善长护险的相关政策文本，又要从执行层面配套具体的实施方案。面对目前政策碎片化严重的问题，应以政策整合为目标，建立一个综合性长期照护制度体系;同时，探索“政府主导、社会参与”的发展模式。

（三）从政策以外的变量，加强正式照护和家庭照护的结合

有研究表明，与其他照护方式相比，由家人照护的失能老人往往有更好的健康产出。在长护险制度中，由于服务主体的多元化，提高被照护者接受服务的协调程度很重要，通过正式照护与家庭照护的合作，有利于实现国家稀缺照护资源的最佳配置，也被称为“任务分工模式”。