关节镜下改良Brostrom术式治疗踝关节不稳的临床观察

陈 强 刘 丹 刘满建

湖南省湘潭市第一人民医院骨科 411100

踝关节扭伤为常见的运动损伤，数据显示其在全身运动损伤中的发生率为30%，其中外侧扭伤在踝关节扭伤中的占比为85%[1]。多数踝关节扭伤患者可通过保守治疗后治愈，但报道称约20%的踝关节扭伤患者易发生反复性踝关节扭伤，另有部分患者伴有活动时疼痛，需及时手术治疗[2]。解剖修复、解剖重建及非解剖重建均是临床治疗踝关节不稳的主要手术方法，Brsotrom术式及其改良术式作为解剖修复手术的代表，是骨科医学公认的治疗踝关节不稳的首选术式，本文基于此探讨关节镜下改良Brostrom术式治疗踝关节不稳的临床效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年3月—2018年10月收治的踝关节扭伤后踝关节不稳患者32例，按随机数字表法分为参照组、研究组。参照组18例，男13例，女5例，年龄20～45岁，平均年龄(29.74±2.16)岁，左踝10例，右踝8例；研究组14例，男10例，女4例，年龄21～43岁，平均年龄(29.82±2.15)岁，左踝8例，右踝6例。两组基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可对比。

纳入标准：所有患者均有踝关节扭伤病史，主诉症状为自觉踝关节不稳，不能走不平道路、足踝关节无力、肿胀、疼痛，均伴有不同程度滑膜损伤及软骨损伤，前抽屉实验阳性；排除标准：排除合并下肢力线异常患者、合并全身韧带松弛患者、胫前肌力下降患者、腓骨长短肌肌力下降患者[3]。

1.2 方法 参照组行传统Brostrom手术治疗，研究组行关节镜下改良Brostrom术式治疗：(1)关节镜手术：常规消毒铺巾后经由踝关节前内侧、前外侧手术入路，采用生理盐水充盈关节腔并置入关节镜，探查关节面软骨损伤情况及踝关节滑膜增生情况并实施刨刀修整，见图1。E级、F级软骨损伤患者修整骨床后对缺损区域行微骨折处理，合并软骨下囊肿者清除囊肿。(2)改良Brostrom术：于外踝前侧行3～5cm弧形切口，依次暴露距腓前韧带、跟腓韧带，清除增生组织后显露外踝距腓前韧带止点、跟腓韧带止点，并分别置入2.8mm锚钉，于断端处行单纯锁边式编织。后于距腓前韧带腓骨止点上方1cm位置放置2.8mm锚钉，缝合伸肌下支持带、腓骨骨膜瓣，调整张力后缝合固定，加强缝合残留韧带、关节囊，冲洗后放置引流管，后逐层缝合。两组患者术后均采用石膏固定于轻度外翻、中立位6周，术后48h视情况拔除引流管，术后2周拆线，术后6周去除石膏，指导患者进行功能恢复训练。

1.3 观察指标 采用应力位X线片方法统计两组患者手术治疗前、术后12个月平均距骨倾斜角、距骨前移距离。随访12个月，统计两组患者手术疗效：患者踝关节功能恢复正常水平，距骨倾斜角<5°，且踝关节肿胀、运动疼痛等症状完全消失，判定治愈；距骨倾斜角>5°，但踝关节肿胀消失，且活动疼痛情况症状明显减轻，内反应力试验为阴性，判定好转；未至上述标准判定无效；总有效率=治愈率+好转率。踝关节功能评定参照AOFAS(踝—后足评分系统)评分标准，量表包含对疼痛、自主活动及支撑情况、最大步行距离、地面步行、反常态步、前后活动、后足活动、足部对线等方面的评定，总分值100分，评分同踝关节功能水平呈正相关[3]。

图1 关节镜下踝关节情况

2 结果

2.1 两组治疗前后AOFAS评分 两组术前AOFAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月、术后12个月，两组患者AOFAS评分差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后AOFAS评分对比

2.2 两组手术前后影像学检查结果 两组术前平均距骨倾斜角、距骨前移距离对比差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月，两组平均距骨倾斜角、距骨前移距离对比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术前后影像学检查结果对比

2.3 两组手术效果 参照组总有效率为83.33%(15/18)，研究组总有效率92.86%为(13/14)，两组差异无统计学意义(χ2=0.653，P=0.419>0.05)，见表3。

3 讨论

踝关节不稳多因踝关节扭伤所致，分为机械性不稳定、功能性不稳定两种类型，机械性不稳定表现为关节松弛，关节活动度超出生理活动范围，功能性不稳定患者在本体感觉受损后多表现为习惯性踝关节扭伤[4-5]。踝关节扭伤后内外侧踝关节骨折脱位、外侧副韧带损伤(距腓前韧带、跟腓韧带)、胫腓关节联合韧带损伤是引发踝关节不稳定的主要原因，以外侧副韧带损伤最为常见[6]。而外侧副韧带主要包含距腓前韧带、跟腓韧带，其实维持踝关节外侧稳定性的主要组织结构，因此对于踝关节不稳患者的手术选择应以距腓前韧带、跟腓韧带的治疗为主[7]。

表3 两组手术效果对比[n(%)]

报道称超70%的踝关节不稳患者伴有剥脱性骨软骨炎、软骨软化、骨赘、滑膜增生等踝关节内软骨损伤情况，关节不稳后造成踝关节内外侧应力不均引发软骨损伤，建议对踝关节不稳患者行关节镜辅助检查，以明确关节内损伤情况并给予有效修整[8-9]。改良Brostrom术式采用韧带残端修整后锁边式编织缝合方法，同时进行伸肌下支持带加强修复，未改变踝关节外侧韧带的组织结构解剖关系，术中保留了踝关节周围本体感受器，具有更好的机械限制作用，且不影响距下关节、胫距关节稳定[1，9]。此次对研究组实施关节镜下改良Brostrom术式治疗，随访结果显示研究组术后3个月、12个月的AOFAS评分高于参照组，术后12个月距骨倾斜角、距骨前移距离等影像学结果表现优于参照组，得出以下体会：(1)多数踝关节扭伤后所致的慢性踝关节不稳患者合并不同程度关节内软骨损伤，行关节镜辅助检查极为必要；(2)改良Brostrom术式结合全镜下手术操作更具便利性且手术创伤小，且术中可进行开放手术不能处理的软骨损伤等关节内复合组织损伤修复，利于患者术后踝关节功能恢复；(3)术者必须全面了解踝关节解剖结构并熟练掌握踝关节镜操作方法，以减少操作所致并发症事件，术后视患者情况拆线、去除石膏并及时开展功能恢复锻炼，确保手术疗效及患者快速康复。

综上所述，关节镜辅助下行改良Brsotrom术式治疗踝关节不稳的效果显著，可改善患者踝关节肿胀及疼痛症状，恢复踝关节稳定性，推广价值高。