老年胸部手术患者术前呼出气一氧化氮与术后肺部并发症的关系

李梦瑜，陈权，尚游

（锦州医科大学附属第一医院 麻醉科，辽宁 锦州 121000）

术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications,PPCs）包括肺炎、支气管炎、肺不张、呼吸功能不全等[1]。研究显示，胸部手术患者PPCs 发生率为19%～59%，且年龄＞60 岁人群PPCs 发生风险较高[2]，其不但延长住院时间、增加医疗负担及治疗费用，而且与院内死亡率升高直接相关[3]。但目前为止，在术前评估范围内，对PPCs 的发生尚无成熟的筛选方式，因而有必要寻找一种高效的术前指标以预测PPCs 的发生风险，降低死亡率，缩减住院时间及住院费。一氧化氮NO 是一种气体分子，几乎涉及肺脏生物学的所有方面，参与哮喘、嗜酸性粒细胞性气道炎、气道高反应性、肺动脉高压、囊性纤维化等多种肺脏疾病的病理生理过程[4]。有研究表明，在哮喘等肺部疾病患者气道中可检测到术前呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide, FeNO）随呼吸道炎症的增加而升高[5]，为此推断FeNO 可作为评价呼吸系统气道炎症及支气管高反应性的生物学标志物。本研究旨在探讨老年胸部手术患者术前FeNO 与PPCs 的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—2019年6月锦州医科大学附属第一医院收治的92 例老年胸部手术患者作为研究对象。纳入标准： ①全身麻醉机械通气下行择期胸部手术；②年龄≥60 岁，性别不限；③无麻醉禁忌证；④临床资料完整。排除标准： ①肝、肾功能严重不全；②合并肌肉疾病或严重精神类疾病；③急诊手术；④合并除肺癌外其他恶性肿瘤；⑤3 个月内接受过皮质类固醇治疗。PPCs 指患者术后7 d 内发生≥1 种术后肺部并发症。根据PPCs 发生情况，将其分为PPCs组16 例与非PPCs 组76 例，本研究中92 例老年胸部手术患者发生PPCs 16例，其中肺炎14例，肺不张2例，胸腔积液及慢性呼吸衰竭各1 例。本研究经医院伦理委员会批准，患者均自愿参加实验并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法患者进入手术室后，即刻开放外周静脉通路，监测心电图、脉搏血氧饱和度（SPO2），根据手术部位选取左或右侧桡动脉进行穿刺置管，实时监测有创动脉血压，右侧锁骨下静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP）。监测患者入室与出室时的血压、心率及SPO2。麻醉诱导用药包括静脉注射异丙酚（1 ～2 mg/kg），舒芬太尼（0.25 ～0.5μg/kg），顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，麻醉诱导后插入双腔支气管导管，采用纤维支气管镜确定双腔支气管导管的位置是否正确。术中采用静吸复合模式维持麻醉，包括术中靶控输入右美托咪定及瑞芬太尼，同时吸入七氟醚维持麻醉。在手术期间每40 min 间歇性施用顺式阿曲库铵（0.05 mg/kg），维持手术期间脑电双频指数（BIS）40 ～60。通气方案： 吸入纯氧，氧流量2.0 L/min，吸气与呼气比为1 ∶2，双肺通气时潮气量8 ～10 ml/kg，通气频率10 ～12 次/min，单肺通气时潮气量6 ～8 ml/kg，通气频率12 ～15 次/min，设置呼气末正压2 ～3 cmH2O，FiO2保持在约0.5，维持呼气末二氧化碳分压30 ～40 mmHg。每30 min 进行人工肺复张，术中采用1 ∶1 的晶胶比例交替输入复方氯化钠溶液和羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠溶液，并根据实时监测的CVP、平均动脉压及尿量进行适当调整。手术结束后每位患者使用同种静脉镇痛泵（输注式）进行术后镇痛，其中包括药物托烷司琼5 mg，布托啡诺12 mg，氟比洛芬酯150 mg。

1.2.2 术前FeNO 测定患者术前6 h 禁食，于全身麻醉前10 min 采用纳库伦呼气分析仪（无锡市尚沃医疗电子股份有限公司，Sunvou-P200）测定FeNO。先对患者进行简单的演示，然后要求患者依照指示操作，先尽可能呼出肺内气体，再吸入不含NO 的空气至肺总量，医生指导患者关闭腭咽孔以排除鼻腔NO的干扰，并以50 ml/s 的恒定速率通过过滤嘴精确呼气10 s，完成检测。

1.2.3 观察指标①比较两组性别、年龄、体重指数（BMI）、吸烟史等基线资料。②比较两组患者手术相关指标，包括麻醉时间、手术时间、术中输液量、尿量、入室与出室时血压、心率及SPO2。③比较两组术前FeNO。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；影响因素的分析用多因素Logistic 回归模型，绘制ROC 曲线，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前基线资料比较

PPCs 组与非PPCs 组术前性别、身高、体重、BMI、左室射血分数、COPD 等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组年龄比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），PPCs 组高于非PPCs 组。两组吸烟史、COPD 患者所占比例比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），PPCs 组高于非PPCs 组。见表1。

表1 两组术前基线资料比较

2.2 两组患者手术相关指标比较

PPCs 组与非PPCs 组麻醉时间、手术时间、术中输液量、术中尿量，以及入室与出室时的收缩压、舒张压、心率、SPO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组腔镜手术患者所占比例比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），PPCs 组低于非PPCs 组。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.3 两组患者术前10 min FeNO 分布情况

PPCs 与非PPCs 组术前10 min FeNO分布情况比较，经Z 检验，差异有统计学意义（Z=8.447，P=0.000）。见表3。

2.4 影响老年胸部手术患者PPCs 的Logistic 回归分析

将年龄、吸烟史、COPD、是否腔镜手术及术前10 min FeNO 纳入二元Logistic 回归分析，结果显示，年龄、COPD、腔镜手术及术前10 min FeNO 是老年胸部手术患者PPCs 的影响因素（P＜0.05）。见表4。

2.5 术前10 min FeNO 鉴别老年胸部手术患者PPCs 的ROC 曲线

根据术前10 min FeNO 绘制ROC 曲线，曲线下面积为0.821，此时FeNO 截断值为27.5 ppb，约登指数为0.583，敏感性为68.8%，特异性为89.5%。见图1。

表3 两组术前10 min FeNO 值比较 例（%）

表4 影响老年胸部手术患者PPCs 的Logistic 回归分析参数

图1 术前10 min FeNO 鉴别老年胸部手术患者PPCs 的ROC 曲线

3 讨论

自发现内皮衍生因子的本质就是NO 以来，人们对NO 的研究日益深入[6]。研究发现，NO 作为一种气体分子在肺循环的血管舒缩和局部血流调节中起着关键作用[7]。机体内NO 由一氧化氮合酶氧化L-精氨酸产生，生理状态下机体存在3 种一氧化氮合酶，即神经元型一氧化氮合酶、内皮型一氧化氮合酶及诱导型一氧化氮合酶[8]。病理状态下，炎症患者气道上皮中诱导型一氧化氮合酶表达水平升高，呼出气中NO水平可以反映气道炎症状态[9]。FeNO 是一种非侵入性的生物标志物，用于监测气道炎症，由于具有无创性且价格低廉等优势，FeNO 越来越多地被用于诊断哮喘和指导治疗。邓玎玎等[10]、何璐莎等[11]指出，FeNO 测定可用于哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征患者的临床诊断。曾靖等[12]以学龄儿童为研究对象，发现FeNO 能够有效反映气道嗜酸性粒细胞炎症的控制情况，可用于哮喘患儿的疗效评估。荣庆娜等[13]通过绘制ROC 曲线发现FeNO 对诊断支气管哮喘急性发作期具有较高的敏感性和特异性。另有研究表明，FeNO 升高与哮喘患者疾病恶化有关，且在抗炎治疗中哮喘患者FeNO 呈剂量依赖性下降[14]。以上研究证实FeNO 与哮喘等肺部疾病的发生、发展密切相关，但术前FeNO 水平与PPCs 发生的相关性研究国内仍未见报道。

本研究选取计划进行全身麻醉胸部手术的老年患者，由于年龄较大（≥60 岁），并需要在手术期间接受长时间的全身麻醉，该人群术后PPCs 发生率更高。依据本实验结果，PPCs 组年龄高于非PPCs 组，且具有吸烟史、COPD 患者所占比例高于非PPCs 组，与其他同类型研究结论一致[15]，即年龄、吸烟、肺功能异常者具有更高的PPCs 发生风险；此外，PPCs 组FeNO 高于非PPCs 组。根据术前FeNO 绘制ROC 曲线，曲线下面积为0.821，敏感性为68.8%，特异性为89.5%，笔者推测术前FeNO 升高的患者，除去基础表达，由诱导型一氧化氮合酶产生的诱导型NO 也增多，产生的原因则是多样的，既往肺损伤、过敏性因素或呼吸系统的近期感染均有可能使呼吸系统产生炎症改变[16]。胸腔镜手术是近年发展较快的手术方式，与传统开胸手术相比，胸腔镜手术术后患者疼痛更轻，有助于患者早期进行深呼吸及术后主动咳嗽动作。本研究中PPCs 组腔镜手术患者所占比例低于非PPCs 组，与PI 等[17]研究结论一致，提示胸腔镜手术是降低PPCs 发生的一项策略。值得指出的是，由于样本量较小，PPCs 患者仅为16 例，因此本研究结论仍需采取大样本多中心实验进一步验证；此外，本研究中Logistic 多因素回归分析提示，COPD 及腔镜手术的值远大于术前FeNO，故而术前FeNO 对PPCs的影响可能有限。

综上所述，术前FeNO 升高与老年患者全身麻醉机械通气下行胸部手术PPCs 的发生风险增加相关。