我国南北方2004-2017年布鲁氏菌病发病趋势的Joinpoint回归分析

张夏男，张洪伟，叶 萌，谢立璟，纪 颖，王秋芳

布鲁氏菌病(以下简称布病)是由布鲁氏菌属细菌引起羊、牛、猪等哺乳动物和人类共患的一种传染病[1]，在我国属于乙类传染病。布病一般是一种急性发热性疾病，可能持续发展为一种慢性致残性疾病[2]。所以，布病既影响畜牧业生产，也会严重危及人民身体健康。近年来，随着我国家畜饲养量的增加及其频繁流通，布病疫情有抬头趋势。布病发病存在南北方差异[3]，这主要与北方省份从事牲畜养殖、屠宰等职业人群较多有关。Joinpoint线性回归是一种趋势分析方法，在癌症发病率的趋势分析中得到广泛应用，该方法要优于传统的方法，因为该方法可通过模型拟合把趋势变化分成若干有统计学意义的区段[4]。但是目前将Joinpoint线性回归用于布病的分析较少见，本研究旨在通过Joinpoint回归研究我国南北方省份布病的变化趋势。

1 资料与方法

1.1资料来源 2004-2017年全国31省市(不包括港澳台)的布病数据来自公共卫生科学数据共享中心网站(http://www.phsciencedata.cn)，将每年分地区按月统计的病例数和发病率以及每年分地区统计的病例数和发病率分别导出到Excel 2016进行整理。

2016年颁布《国家布鲁氏菌病防治计划(2016-2020年)》[1]根据人间布病发病率和畜间疫情将31个省份(不包括港澳台)分为3类区域，一类地区包括北京、天津、河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、山东、河南、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆等15个省份和新疆生产建设兵团；二类地区包括上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、湖北、湖南、广东、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏等15个省份；三类地区目前有海南省。结合上述的3类区域及参照文献[3]将31省市分为北方省份和南方省份，北方省份为北京、天津、河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、山东、河南、西藏、陕西、甘肃、宁夏、青海和新疆共16个省份，南方省份为上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、湖北、湖南、广东、广西、海南、重庆、四川、贵州和云南共15个省份。

1.2方 法

1.2.1基本统计指标 根据每年分地区统计的病例数和发病率计算出该地区每年的人口总数，分别计算北方省份和南方省份每年每月的病例总数，分别计算北方省份和南方省份每年的人口总数。

1.2.2Joinpoint回归分析 采用美国国家癌症研究所开发的Joinpoint Regression Software(4.7.0.0)拟合Joinpoint模型。分别利用北方省份和南方省份的每年人口总数和每年的病例数拟合Joinpoint模型，根据贝叶斯信息准则(Bayesian Information Criterion，BIC)选择最佳模型，计算年度变化百分比(annual percent change，APC)和平均年度变化百分比(average annual percent change，AAPC)评价2004-2017年来北方省份和南方省份布病的发病趋势，同时利用该软件的组间比较选项Pairwise Comparison中的Parallel进行组间平行性检验，从而判断北方省份和南方省份的变化趋势是否平行。若APC大于0，说明发病率逐年递增，反之逐年递减。

然后再分别利用北方省份和南方省份的每年人口总数和每年每月的病例数拟合Joinpoint模型，计算APC和AAPC评价2004-2017年北方省份和南方省份不同月份布病的发病趋势，同时将最佳模型拟合结果表示为线图。

2 结 果

2.1北方省份和南方省份年发病率 分别计算北方省份、南方省份以及全国2004-2017年布病的年发病率，结果如图1所示。自2004年来，全国布病的年发病率(年均发病率2.602 2/10万)大致呈现升高趋势，北方省份的年发病率(年均发病率6.104 4/10万)远高于南方省份(年均发病率0.077 9/10万)。北方省份的年发病率呈现波动性，南方省份的年发病率整体上呈升高趋势。北方省份布病的发病率在2015年后迅速下降，而南方省份总体上几乎无下降。

2.2布病发病率时间趋势分析 北方省份和南方省份布病发病率的APC和AAPC结果见表1。结果显示，北方省份2004-2017年整体呈上升趋势，平均每年升高7.5%，差别有统计学意义(P<0.05)；其中2004-2009年快速上升，2009-2015年缓慢上升，2015-2017年呈下降趋势但差异无统计学意义(P>0.05)，北方省份的布病经历了先恶化后有所好转的过程。南方省份2004-2017年整体呈上升趋势，平均每年升高43.5%，差别有统计学意义(P<0.05)；其中2004-2012年缓慢上升，2012-2015年快速上升，2015-2017年的升高趋势差别无统计学意义(P>0.05)。

北方省份和南方省份组间比较的结果显示，北方省份和南方省份的转折点不同，且趋势不平行(P<0.05)。结合图1的曲线趋势和表1的AAPC可以得出，2004-2017年间北方城市布病的年发病率整体上高于南方省份，但是南方省份平均增长速度明显超过北方省份。

把Joinpoint每月变化趋势的拟合结果表示为线图(图2)，APC和AAPC结果见表1。北方省份在每年的8月份至次年的2月份呈现上升趋势(P<0.05)，平均每年上升7.8%～20.6%。北方省份自2015年来各月份呈现下降趋势(10月份和11月份差别有统计学意义)。南方省份布病每月发病率随年份呈现波动性上升趋势(P<0.05)，平均每年上升40%左右。南方省份自2015年来7月份、10月份和11月份呈现上升趋势(P<0.05)。南方省份布病的上升速度快于北方省份，自2015年来北方省份各月份呈现下降趋势，而南方省份各月份依然呈现上升趋势。

表1 2004-2017年布病发病率的APC和AAPC Tab.1 APC and AAPC of brucellosis incidence from 2004 to 2017

图2 2004-2017年布病月发病率逐年变化情况Fig.2 Annual changes in monthly incidence from 2004 to 2017

3 讨 论

2015年来北方省份的年发病率出现下降并且APC也呈下降趋势，但无统计学差异。黑龙江、甘肃省的年发病率自2015年出现下降[5-6]，与本文的研究结果一致，说明2015年可能是北方省份近几年来布病疫情好转的一个拐点，但由于观察的年份过少，可能导致无统计学差异，所以尚需观察论证。《国家中长期动物疫病防治规划(2012-2020年)》[7]和《国家布鲁氏菌病防治计划(2016-2020年)》[1]的颁布实施对布病的防治初见成效。安徽省的年发病率从2013的0.030 1/10万逐年上升到了2017年的0.235 7/10万，江西省的年发病率在2011-2017年逐年升高[8-9]，与本文南方省份发病率增长的结果一致。

Joinpoint线性回归除了应用于肿瘤研究外，目前在一些传染性疾病的趋势分析中也有一定的应用，比如乙型肝炎、梅毒、HIV感染[10-11]。有研究表明Joinpoint模型对于揭示登革热大流行时有显著意义的时间趋势变化特征是一种较理想的方法[12]。布病全年均可发病，病例主要集中在3-8月份[6, 8]。本文尝试用Joinpoint回归模型分析了月发病趋势，结果表明北方省份在8月份至次年的2月份随年份呈现显著性的上升趋势，而高发月份即3-7月份随年份并未出现显著性趋势。北方省份非高发月份病例数的显著增加，导致布病随年份各月病例数的差距减小，提示布病的季节性有减弱趋势。毕彦伟等[13]发现内蒙古锡林郭勒盟的病例数在11月至次年2月份病例所占比例有增加趋势。本研究中南方省份在每月均随年份呈现显著性的上升趋势，这与南方省份的发病基数低但增长速度快有关。北方省份非高峰月份和南方省份每月AAPC的增加，可能与近年来随着经济的发展，畜产品的消费不但增加，而且流通加快，非职业人群的感染增加有关。通过对滨州某医院的167例病例进行分析发现通过接触生牛羊肉、进食熟羊肉制品、饮用牛奶感染的占4.8%(8/167)[14]，成都市本地感染者中通过消费者饮用羊奶和切割烹饪羊产品感染的占55.9%(33/59)[15]，中山市非职业接触人群占63.49%[16]，南方病例中家政、退休及待业人群(11.7%)以及干部、商业和服务人群(5.3%)所占比例均高于北方(4.7%和1.2%)[3]。所以，北方省份应该继续加强牲畜管理、免疫接种及高危人群筛查，南方省份重点开展疫情监测和跨省畜产品的检疫和监管，及早发现疫情，提高诊治水平。2015年来，北方省份各月份及全年发病率均随年份下降，而南方省份各月份(不包括12月份)均为上升趋势。与2015年相比，2016年南方地区几乎每月发病数都增加，而北方地区每月发病数下降[3]。

本研究的创新性在于应用Joinpoint回归模型比较我国南方省份和北方省份布病的发病趋势变化，动态地呈现了布病疫情，北方省份表现为高发病率，南方省份表现为持续增长态势。局限性在于数据属于被动监测的数据，无法计算标准化率，也无法获得南方省份和北方省份的易感职业人群数，所以可能导致对实际情况的估计存在一定的偏差。

综上所述，布病可防可治，卫生部门、市场监管部门、农业部门等多部门应联合共同落实联防联控措施，对重点区域加强动物疫情和人间布病的监测、畜产品的市场监管，开展高危人群筛查和健康教育，提高普通人群的防治知识，构筑群防群治的严密防线。

利益冲突：无