住院儿童社区获得性肺炎抗菌药物应用分析

朱 飞 黄燕君 黄兵雪

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是住院儿童使用抗菌药物的常见适应证[1]。由于抗菌药物耐药率的显著上升及其对微生物菌群生长的不良影响，合理使用抗菌药物尤为重要[2]。本文通过对住院儿童CAP 抗菌药物的应用现状及病原学检测情况进行回顾性分析，探讨其中存在的问题，从而为加强抗菌药物的合理使用和管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从浙江省舟山市妇女儿童医院美康PASS 合理用药软件中随机抽取2019 年1 月—2019年6 月在儿科住院的“肺炎”病例388 份，查阅HIS系统中患儿的临床信息、检查情况等，参照儿童CAP诊断标准[3]，将入院时有不同程度的发热、咳嗽、肺部湿性啰音等表现，并有影像学异常改变的病例纳入研究范围，排除吸入性肺炎、毛细支气管炎、细菌迁延性肺炎等病例，最后确定符合条件的病例376 份。

1.2 方 法 在EXCEL 表格中将患儿的基本信息、临床特征、抗菌药物的名称、消耗金额、用药频度（DDDs）、使用例次、联用方式、病原学检查情况等进行汇总分析。其中，DDDs=某抗菌药物的消耗量（总克数）/限定日剂量（defined daily dose，DDD），而DDD 值通过查阅世界卫生组织指定的网站（whocc.no/act-ddd-index）来确定[4]。DDDs 越大，提示临床对该药的使用倾向性也越大。

2 结果

2.1 住院CAP 患儿基本情况 376 例CAP 患儿中，年龄最小2 个月，最大14 岁，既往史中均无肝肾功能障碍和基础免疫疾病。患儿的基本信息和临床特征见表1。

2.2 住院抗菌药物使用情况

2.2.1 抗菌药物的种类、使用例次 所有患儿入院后均给予抗菌药物治疗，选用品种主要是头孢菌素类、大环内酯类、β-内酰胺酶抑制剂复合物等。抗菌药物的种类、名称、使用例次等见表2。

表1 376 例CAP 患儿基本情况（例）

表2 376 例CAP 患儿抗菌药物名称和使用频次

2.2.2 注射用抗菌药物的消耗金额及用药频度 所用的抗菌药物以注射剂为主，只有11 例患儿给予大环内酯类抗生素口服制剂，其中1 例因静滴阿奇霉素发生不良反应而改用环酯红霉素口服，2 例因口服阿奇霉素效果不明显又改用静脉给药。另有1 例过敏体质患儿因口服头孢克肟效果不佳改用克林霉素静滴。头孢曲松、阿奇霉素（注射）、头孢唑肟用药例次明显高于其它抗菌药物，其消耗金额及DDDs 也位居前三。抗菌药物注射剂的消耗金额及DDDs 见表3。

表3 376 例CAP 患儿抗菌药物的消耗金额及DDDs

2.2.3 抗菌药物联用方式 抗菌药物的应用以二联为主，比例高达87.23%（328/376），主要是头孢菌素和大环内酯类联用。具体联用方案见表4。

表4 328 例CAP 患儿抗菌药物联用方式

2.2.4 抗菌药物的给药频次及更换情况 头孢唑肟、头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸钾等注射剂均是1天2 次给药，其中因头孢唑肟临床效果不佳而改用头孢曲松的有7 例，由阿莫西林克拉维酸钾改用头孢哌酮舒巴坦1 例。

2.3 出院带抗菌药物的情况 376 份病例出院带抗菌药物的有248 例（65.96%），主要为大环内酯类口服制剂196 例（79.03%）。药物的名称及使用例次见表5。

2.4 病原学检测情况 调查病例中，有373 例进行了病原学检测，送检率达99.20%，但检出率很低。此外有371 例进行了血清肺炎支原体抗体检测，其中阳性或弱阳性的共186 例，大多数首次检测阴性的病例进行了第2 次检测，以提高阳性检出率。病原学检测情况见表6。

表5 248 例CAP 患儿出院带抗菌药物名称和使用频次

表6 373 例CAP 患儿病原学检测情况

3 讨论

CAP 是儿童呼吸系统常见的感染性疾病，在药物治疗中，抗菌药物占据主导地位[5]。本次调查的376例CAP 患儿都使用了抗菌药物，主要原因是病原体鉴别和诊断有困难。Esposito 和Principi[6]认为，对难识别和难治性的细菌性CAP 发生潜在风险的担忧是抗菌药物大量使用的原因。因此，提高对细菌和病毒性肺炎的识别能力，对合理使用抗菌药物有重要意义。

儿童抗菌药物临床治疗应根据实际情况优先选择口服给药。此次调查的病例均使用了抗菌药物静脉给药方式，如此高的比例须对给药方式引起足够的重视。有Mate 分析认为，CAP 患儿口服抗生素与非口服抗生素疗效相当，而前者的病死率要低于后者，对于1 岁以下的小儿，口服治疗失败率高于非口服治疗[7]。因此，可综合考虑患儿病情、年龄、药物的适口性、安全性、费用等因素来决定抗菌药物的给药方式。相对于注射给药而言，口服给药更安全、更经济[8]。对于那些病情明显改善的，应尽可能转为口服给药。

儿童抗菌药物临床治疗尽量选择窄谱抗菌药物。从消耗金额、用药频度可看出头孢唑肟、头孢曲松是CAP 患儿常用的注射剂，而导致三代头孢菌素经验广覆盖的原因可能与大部分患儿入院前已经使用了抗菌药物、病原学结果难以有效获取、医生的用药习惯等有关。有研究认为，窄谱和广谱抗生素治疗儿童CAP 疗效相似，推荐非复杂性的儿童CAP 首选窄谱抗生素治疗，从而缓解细菌耐药性的发展，减少医疗费用的支出[9]。

儿童抗菌药物联合治疗应谨慎。在儿童CAP 治疗方案中，通常选用β-内酰胺联合大环内酯类抗生素，以覆盖常见的病原体。但目前还没有明确的证据表明基于大环内酯类的治疗方案对所有年龄的患儿均具有优越性[2]。Williams 等人[10]通过比较β-内酰胺类单药与β-内酰胺类联合大环内酯类治疗住院CAP 患儿的有效性，得出经验性联用大环内酯类治疗没有比单用β-内酰胺类更有效。因此，对住院CAP 患儿常规采用上述治疗方案提出了质疑。本次调查发现，有328 例联用了大环内酯类抗生素，这种广泛的联用可能是不必要的。陆权[11]指出，儿童CAP的管理策略应轻重有别、分级施治，需结合患儿的具体情况进行个体化用药。因此，儿童CAP 初始经验治疗可根据患儿的年龄、临床症状、影像学特点、生物标记物等酌情使用大环内酯类。Yang 等[12]研究指出，在高耐大环内酯类药物的环境下，阿奇霉素的治疗时机与儿童MPP 的临床预后无关。故在治疗过程中，可根据病情的变化及相关实验室检查，再决定是否加用大环内酯类药物，减少不必要的联用。

儿童抗菌药物治疗应加强病原学诊断。正确的病原学诊断能指导抗菌药物的合理使用。而在临床实践中，要想从CAP 患儿中获取高质量的标本是比较困难的。因感染的主要部位是肺，最好从肺组织或肺泡液中获得高质量的标本。然而，肺穿刺和肺泡灌洗操作不属于CAP 患儿常规检查。另外，从儿童处采集合格的痰标本也较困难，虽然胸腔积液有助于确定病原学诊断，但大多数患儿无此并发症，本研究仅发现1 例合并有胸腔积液的患儿。因此，血培养成为病原体检测的主要手段。而有研究显示，血培养很少能检出致病菌，对诊断细菌血症的效用很低，反而可导致住院时间的延长，大多数的CAP 患儿可能不需要行血培养[13-15]。因此，积极识别有菌血症的危险因素，有针对性地选用血液标本，有助于提高阳性率。除标本因素外，低检出率也与以下几点密切相关：（1）采样前绝大多数患儿已经使用了抗菌药物；（2）采集的标本不合格或未经规范化处理；（3）我院微生物标本外送检测，不能保证时效；（4）患儿可能未感染致病细菌。由于细菌培养标本的正确采集、储存与运送直接关系到病原菌的检测，阳性率高低与正确性又关系到抗感染治疗效果。因此，我们应根据实际存在的问题，积极采取相应的措施来提高微生物标本的质量和检出率，尽可能减少经验用药。

针对上述存在的问题，我们提出以下建议：（1）提高儿科医生对感染性疾病的诊疗能力：经常学习此类疾病的最新知识、指南等，以提高对细菌、病毒和非典型病原菌感染的识别能力；早期开展病毒检测，减少抗菌药物的不必要使用和联用。（2）加强儿童用抗菌药物的监测和评价：结合最新的指南、诊疗规范及我院实际情况制定抗菌药物的监控制度，尤其要加强门急诊儿童CAP 抗菌药物的管控。（3）建立微生物标本的采集、储存和送检的相应制度。（4）充分发挥药师的积极作用：经常在社区开展抗菌药物合理使用的宣教活动，提高公众对抗菌药物的认识，减少抗菌药物的滥用。在临床实践中，药师多与医生沟通，改变某些不规范用药行为，同时向患方宣教有效的标本送检和合理使用抗菌药物对治疗疾病的重要性，提高患方的用药依从性。

合理使用抗菌药物可降低医疗费用、遏制细菌耐药性的发展、减少抗菌药物相关不良反应及降低病死率。因此，对于此次调查发现的诸多问题，我们要引起足够的重视，同时需要进一步加强管控，确保抗菌药物在儿童中的合理应用。