3～5期慢性肾脏病患者高磷血症发病情况及危险因素分析

胡洁茹 张霞燕 沈 宵 张乾坤 梅紫薇 田伟强

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是一种常见的慢性疾病，我国CKD 发病率在10%左右[1]。肾脏既是内分泌器官又是内分泌作用的靶器官，是调节体内钙磷代谢的主要器官之一。CKD 患者由于肾功能受损，磷排泄受限，容易出现磷蓄积[2]。高磷血症不仅可导致高钙血症，还可导致患者出现甲状腺功能亢进、冠状动脉粥样硬化剂肾性骨病等并发症，严重影响患者身体健康[3]。本文对3～5 期CKD 患者出现高磷血症的情况及原因进行分析，为高磷血症的预防提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017 年1 月—2019 年1 月浙江省丽水市中心医院肾内科出院的3～5 期CKD 患者820 例，所有患者入院时均使用医院检验科标准化肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）方法测量血肌酐（serum creatinine，SCr）值。并使用慢性肾病流行病学协作方程根据血清肌酐值计算估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。准确筛选出3～5 期CKD 患者。

1.2 诊断标准 参照2012 年美国肾脏病基金会（KDIGO）指南中CKD 诊断标准[4]；根据2012 年KDIGO 指南，CKD 3～5 期患者CKD 分期为3A 期eGFR 45～59mL·min-1·1.73m-2，3B 期eGFR 30～44 mL·min-1·1.73m-2，4 期eGFR 15～29mL·min-1·1.73m-2和5 期eGFR＜15mL·min-1·1.73m-2。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；治疗方法为腹膜透析和血液透析；年龄≥18 岁；住院时间＞24h；临床资料完善。

1.4 排除标准 接受肾移植者；原发疾病活动或有急性加重因素，经治疗后肾功能可逆者；未完善相关检查者；合并精神疾病及认知功能障碍者。

2 研究方法

2.1 资料收集 借助我院海泰电子病例系统，导出2017 年1 月—2019 年1 月从我院肾内科出院的3～5期CKD 患者基本信息，根据病案号，查阅各患者的病历资料，将所需数据收集在事先设计好的标准化表格中。收集数据：（1）人口统计特征，如年龄和性别；（2）体检结果，如血压和体质量；（3）合并症，如糖尿病、高血压、心血管病、高脂血症；（4）肾脏替代疗法（血液透析疗法、腹膜疗法）及透析龄；（5）肾功能、24h 蛋白尿定量；（6）吸烟、饮酒、病因（原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压性肾损害、肾小管间质疾病、多囊肾及其他）。根据高磷血症诊断标准，将820例患者分为合并高磷血症组和未合并高磷血症组。

2.2 相关诊断标准 高磷血症[5]：血磷＞1.78mmol/L；蛋白尿:尿常规检查中尿蛋白≥1+；高血压[6]：收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥90mmHg，或既往有高血压病史，或正在服用降压药。糖尿病[7]：空腹血糖≥7.0mmol/L，或既往有糖尿病病史。心脏疾病[8]：出入院诊断中提及心脏病病史，或既往有心脏病病史。高脂血症[9]：总胆固醇＞5.72mmol/L和（或）三酰甘油＞1.7mmol/L 和（或）低密度脂蛋白胆固醇＞3.64mmol/L。

2.3 统计学方法 应用SPSS 13.0 统计软件包进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（） 表示，两组间均数比较采用两独立样本t 检验。率的比较采用χ2检验。采用单因素分析方法分析年龄、性别、肾脏替代疗法（血液透析疗法、腹膜疗法）、肾功能、合并症（高血压病史、心血管病史、糖尿病病史）、蛋白尿、吸烟、饮酒、病因、透析龄，采用多因素Logistic 回归分析探讨影响血磷水平的因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 慢性肾脏病患者发生高磷血症情况 820 例CKD 患者，其中3 期患者342 例，4 期患者251 例，5期患者227 例；820 例CKD 患者合并高磷血症者269 例，发生率为32.80%，其中3 期患者中高磷血症者为34 例，占9.94%；4 期患者中高磷血症者为77例，占30.67%；5 期患者中高磷血症者为158 例，占69.60%。

3.2 两组慢性肾脏病患者临床特征分布 单因素分析结果显示：两组性别、年龄、合并糖尿病、合并高血压、蛋白尿、肾功能分期、透析龄差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组慢性肾脏病患者基本特征比较

3.3 慢性肾脏病患者高磷血症独立危险因素的Logistic 回归分析 将单因素分析结果中具有统计学意义的因素采用多因素Logistic 回归模型进一步分析，结果显示：性别为男性、透析龄长、CKD5 期及合并高血压是高磷血症的独立危险因素。见表2。

表2 慢性肾脏病患者高磷血症独立危险因素回归分析

4 讨论

钙磷代谢紊乱及相关骨病是慢性肾脏病患者主要的并发症之一，血磷过高是该病的主要特征。早期慢性肾脏病患者主要通过纤维生长因子-23 减少肾小管吸收磷，并减少胃肠道吸收磷以及甲状旁腺激素阻止肾小管重吸收磷的方式来维持患者自身血磷水平处于正常范围[10]。另外，磷本身能通过抑制近端小管上的Ⅱa 型钠-磷协同转运体，起到减少肾脏重吸收磷的作用[11]。但随着慢性肾脏病患者肾功能的不断恶化（尤其是在慢性肾脏病从3 期向5 期发展的过程中），患者机体内由于纤维生长因子-23、甲状旁腺激素以及磷本身对肾脏的平衡调节状态被打破，患者血磷水平升高显著，进而出现高磷血症，不利于患者治疗与预后[12]。

本研究对820 例3～5 期CKD 患者的血磷情况进行分析，结果显示820 例CKD 患者合并高磷血症者269 例，发生率为32.80%，其中3 期患者中高磷血症者为34 例，占9.94%；4 期患者中高磷血症者为77 例，占30.67%；5 期患者中高磷血症者为158 例，占69.60%。即随着慢性肾脏病患者肾功能的不断恶化，高磷血症的发生率也显著提高。通过对高磷血症患者进行单因素分析，结果显示两组性别、年龄、合并糖尿病、合并高血压、蛋白尿、肾功能分期、透析龄差异有统计学意义（P＜0.05）。多因素Logistic 回归模型进一步分析显示：男性、透析龄长、肾功能分期为5期及合并高血压是高磷血症的独立危险因素。

本研究结果进一步分析，CKD 患者中男性与女性在血磷指标上差异有统计学意义（P＜0.05），男性CKD患者合并高磷血症更多，这与Khalil 和Darawad[13]研究结果一致，原因可能为男性对饮食的依从性差，容易摄入高蛋白饮食及高磷食物，导致男性患者出现高磷血症概率更高。而透析龄长的患者其血磷水平高（P＜0.05），与丁红莲等[14]研究结果一致，这是因为随着透析龄的增加，慢性肾脏病患者残余肾功能逐渐减退直至丧失，加之透析对磷的清除有限，血磷在体内蓄积增加，高磷血症日趋严重，这是血磷持续升高的主要原因之一。此外，随着患者肾功能的下降，高磷血症发生率显著提高，这可能与肾功能下降，导致磷代谢功能下降，同时由于纤维生长因子-23、甲状旁腺激素以及磷本身对肾脏的平衡调节状态被打破，也导致患者更容易出现高磷血症[10]。合并高血压是CKD 患者高磷血症的危险因素，有文献指出由于高血压病随肾功能的下降发生率逐步上升，而钙磷紊乱亦随肾功能下降发病率上升[15]，认为合并高血压病的慢性肾脏病患者发生钙磷代谢紊乱的比例更高，但是高血压病是否导致钙磷代谢紊乱更易发生，尚需进一步研究。结合既往研究，控制高血压对慢性肾脏病的死亡率有一定的作用，故对于合并高血压、高血磷的CKD 患者，更应在慎重选择降压治疗方案的基础上进行积极降压治疗[11]。

综上所述，男性、透析龄长、肾功能分期为5 期及合并高血压是高磷血症的独立危险因素，对于合并危险因素的CKD 患者更应该对其进行宣传教育，控制血压，注意食用限磷食物及低蛋白食物，必要时可以给予磷结合剂。