全身肝素化结合侧切口放血及侧切口、甲床肝素湿敷在指尖再植中的应用

季李华，田松斌，莫凯泽，岑建波，陈加发，赵卡斯，张厚丰，唐世兴，王余龙，何远璞

（1.上海中医药大学附属上海市中西医结合医院 急诊外科，上海 200082；2.云南省富宁县人民医院 骨科，云南 富宁 663400）

自从1963年陈中伟等报道完成第一例断肢再植手术以来，断肢再植技术不断进步，再植平面已从肢体到指尖，且很多乡镇级别的医院都有再植成功的报道[1]。但再植手术还是对技术要求较高的手术[2]，特别是指尖再植手术，一般指尖离体组织挫伤较重，指动脉较细，特别是指动脉弓以远的血管分支较细，无可供吻合的静脉，目前指尖再植一般采用侧切口放血治疗解决静脉回流问题[3]。2012年5月-2019年10月我科应用全身肝素化结合侧切口放血及侧切口、甲床肝素湿敷治疗指尖再植65例71指，成活70指，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组65例71指，男35例39指，女30例32指；年龄4～52岁，平均29.3岁。损伤原因：切割伤21指，挤压伤42指，绞伤8指。受伤指别：拇指11指，示指21指，中指24指，环指11指，小指4指。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞或全身麻醉生效后，上臂气压止血带止血，每小时松止血带10 min。常规清创，修剪失活组织，适当短缩指骨，显微镜下进一步清创，探查标记远、近端血管、神经，克氏针或5号针头固定指骨，缝合甲床，固定侧方皮肤，11/0或12/0显微缝线吻合血管，10/0显微缝线接合神经，缝合皮肤，其中3例拇指采用逆行再植法[3]。所有病例均未行静脉吻合。

1.3 术后处理

术后给予预防感染、抗凝、抗痉挛等处理；禁烟，卧床制动1周；肝素6 250 U加入20 mL生理盐水，5 mL静推，每6小时一次，一般使用2～3 d；侧切口放血每1小时1次，甲床及侧切口肝素棉球湿敷；2～3d后改侧切口放血，每2小时1次，继续甲床及侧切口肝素棉球湿敷；5 d后减少放血频率，每4小时1次，继续甲床及侧切口肝素棉球湿敷。一周左右停止放血。

2 结果

本组65例71指，其中70指再植成活，1指坏死，行指背神经筋膜蒂皮瓣修复创面。术后部分患者得到随访，术后2个月拔除克氏针观察再植指体血供正常，大部分患者指腹饱满，有9指轻度萎缩，两点辨别觉4～10 mm，指甲生长良好。

典型病例：患者 女，12岁，因绞伤致左环指指尖离体2 h入院。专科查体：左环指自甲根平面离体，创缘不齐，挫伤严重，污染一般。完善入院常规检查及术前准备，排除手术禁忌后急诊在全身麻醉下行左环指清创、指尖再植术。术中常规清创，短缩部分指骨，修剪挫伤皮缘，用5号针头固定指骨，4/0可吸收缝线缝合甲床及边缘皮肤，显微镜下进一步清创，尺侧动脉纤细，将指动脉弓剪断后，12/0线吻合优势侧动脉[4]，静脉未吻合，10/0线缝合双侧指神经。术后予卧床制动，常规预防感染、抗凝、抗痉挛等对症治疗，予肝素6 250 U加入20 mL生理盐水，5 mL静推，每6小时一次，使用3 d。侧切口放血，甲床及肝素棉球湿敷，每1小时一次，2 d后改每2小时一次，4 d后改每4小时一次，6 d后停止放血；卧床制动一周，行功能训练，再植指体顺利成活。术后2个月拔除克氏针，术后4个月随访，左环指再植指体指腹饱满，指甲生长良好，外形满意，两点辨别觉约5 mm，各指间关节活动良好（图1-3)。

图1 再植术前

图2 术后第12天

图3 术后4个月随访

3 讨论

随着显微外科技术的不断进步，再植成活率不断提高，大部分学者报道成活率在94%左右。随着工业设备的改良，人们防护意识的提高，工业所致的近中节指体离断越来越少，生活所致的指体离断越来越多，指尖离体的患者所占的比重也逐渐增大。对于指尖离体的患者，只要再植指体成活，一般指体活动功能影响小，这就要求我们不断提高指尖再植技术，提高指尖再植的成活率。

术前查看再植指体有无再植条件，一般指体离体组织较完整的，均可考虑再植。术中彻底清创，清除断端失活组织，适当短缩指骨，如果挫烂严重，可以多短缩一点指骨，有些离体指尖太小，无可供吻合血管，可考虑行指尖原位回植治疗[5]，可进一步短缩离体组织，提高回植成活率。再植成活的关键是高质量的小血管吻合，如能吻合优势侧血管的，尽量优先吻合优势侧血管，如果离断平面在指动脉弓以远，可从远端选择较粗的分支，近端将指动脉弓剪断，结扎分支，调节张力后吻合。术后在指尖做一侧切口放血，侧切口及甲床肝素棉球湿敷，术后密切观察再植指体血运，予预防感染、抗炎、抗凝等对症治疗。选择低分子肝素钙5 000 U，1次/d或1次/12 h皮下注射，或20 mL生理盐水+肝素钠6 250 U，1/4量/6 h静推[6]。根据再植指体血运情况行侧切口放血，侧切口及甲床肝素棉球湿敷。所有患者术后侧切口出血情况均较好，一般离体组织越小，毛细血管侧支循环建立越快，5～7 d侧切口渗血逐步减少，本组3例术后3～4 d侧切口放血无渗血，再植指体颜色逐渐发暗，皮温及张力偏低，无法观察毛细血管反应，予厚凡士林纱布覆盖，7 d拆除凡士林纱布，2例指体皮色红润，皮温及张力适中，毛细血管反应正常，1例指体发黑坏死，予指背神经筋膜蒂皮瓣修复创面。

通过全身肝素化结合侧切口放血及侧切口甲床肝素棉球湿敷治疗，可有效提高再植指体的成活率。