反射性共聚焦显微镜对早期蕈样肉芽肿定位诊断与疗效监测的研究

朱蒙燕 虞闻仲 王平 刘娇 黎钊 戴辉 许爱娥

1浙江中医药大学附属杭州第三医院皮肤科310009；2杭州市第三人民医院皮肤科310009

蕈样肉芽肿（mycosis fungoides，MF）是最常见的皮肤T细胞淋巴瘤，早期诊断并采取合适的治疗手段对其预后具有重要意义。表现为非曝光部位多发性、持久性斑片和斑块的临床疑似MF 病例，需要病理学检查来明确诊断，但多数情况下因缺少MF病理学特征而难以确诊，临床上需多次活检，给患者带来一定的痛苦与不便。另外，对于MF 的治疗后随访及疗效观察，目前多是基于传统的皮损肉眼观察，缺少简捷易操作的客观指标。由于早期MF 的病理特征主要发生在表皮至真皮浅层，而反射式共聚焦显微镜（reflectance confocal microscopy，RCM）作为一种无创、原位、实时、动态三维的计算机断层成像技术，可观察到皮肤表皮及真皮浅层结构，已在色素性、炎症性和肿瘤性皮肤病诊断中得到广泛应用，故可尝试将RCM 运用于MF 的诊断与监测［1⁃2］。我 们 曾 在 国 内 较 早 报 道MF 的RCM 形 态 学 特征［3⁃4］。本研究应用RCM 技术，定位早期疑诊MF 的皮损后进行皮损活检，探讨其作为病理学诊断的桥梁价值；同时，对MF 患者治疗的靶向皮损进行RCM 的形态学监测，以期为MF疗效提供一种较为客观的动态监测指标。

一、研究对象

2014年1月至2018年1月在杭州市第三人民医院皮肤科门诊收集的临床疑诊为MF 的患者40 例。入选标准：发生于非曝光部位的多发性、持久性斑片/斑块，病程半年以上，伴或不伴有瘙痒，并排除其他红斑鳞屑性皮肤病如银屑病或其他慢性炎症性皮肤病如扁平苔藓、玫瑰糠疹等。40例疑诊MF 患者中，男26 例，女14 例，年龄19～83（47.0 ±17.6）岁，病程（6.16±6.41）年。本研究已取得杭州市第三人民医院伦理委员会批准，患者均签署相关知情同意书。

二、MF的RCM特征及病理诊断标准

1. RCM 特征：见表1。结合以往文献、操作经验以及MF 病理特征，总结MF 的RCM 特征［4⁃6］。典型或疑似MF 的RCM特征中至少符合2条即可拟诊MF，无或仅有极轻微上述改变则排除MF。

2. 早期MF 的病理诊断标准［7⁃8］：见表2。典型或疑似MF皮损的病理表现中至少符合2条即可诊断MF，无或仅有极轻微上述改变则排除MF。

三、方法

1.皮损RCM和组织病理学检查：根据总结的RCM诊断标准，使用RCM（vivascope1500，美国Lucid Inc公司）成像系统对40例疑诊MF患者的典型皮损和正常皮肤进行逐层扫描成像，记录相对应的RCM 特征分类结果，并筛选出患者的疑诊部位，行定位诊断。同时对疑诊部位行组织病理和必要的免疫组化检查，得出对应的病理诊断。根据病理检查结果和免疫组化检查结果确诊早期MF，并对确诊病例再次行RCM检查，进一步总结MF的RCM特征，并与相应的病理特征进行比对。

2. 治疗及随访：确诊MF 患者均接受窄谱中波紫外线（NB⁃UVB）和重组人干扰素（IFN）⁃α⁃2b治疗。NB⁃UVB起始剂量为500 mJ/cm2，根据皮肤的反应情况增加或减少剂量，增减剂量以10%～20%为宜，次数可增加至隔天1 次，直至皮肤微红则维持该剂量照射，最大剂量不超过2.0 J/cm2，30 次为1 个疗程，之后维持治疗，每1 ～2 周照射1 次，如果病情反复，可采取重复治疗；IFN⁃α⁃2b用法为300万IU肌内注射，2～3次/周，症状明显缓解后，逐渐减至每周1次肌内注射，维持3 ～6个月，平均治疗时间9个月。治疗开始后每月对同一皮损行RCM 检查并记录临床皮损和RCM 特征的变化等，至第9 个月时进行疗效判断。疗效评价标准［9］：①完全缓解，治疗区域皮损消退>95%；②部分缓解，皮损消退50%～95%；③无效，皮损消退<50%，或皮损复发。

表2 早期蕈样肉芽肿的病理诊断标准

3. 统计学方法：数据分析采用SPSS20.0 统计学软件。采用一致性检验和卡方检验分析RCM 结果和皮肤病理检查结果之间的相关性，若Kappa 系数大于0，说明研究对象之间存在一定的一致性，Kappa 系数越接近1，一致性越高。P ≤0.05为差异有统计学意义。

四、结果

1.病理诊断及RCM 特征分类结果：见表3。一致性分析显示，RCM 特征分类与病理诊断结果的Kappa 系数为0.848，P<0.01，具有很强的一致性。

12 例病理确诊的MF 患者中，男7 例，女5 例，年龄（41.92±18.09）岁，病程（4.67±5.72）年。其中ⅠA期4例，ⅠB 期4 例，ⅡA 期4 例，均为早期。RCM 疑似但病理确诊的4例患者中男女各2例，ⅠA期和ⅠB期各2例，病程最短0.5年，最长5年，皮损表现为躯干或下肢的红斑。见图1。

表3 临床疑似蕈样肉芽肿（MF）皮损病理诊断与反射式共聚焦显微镜特征分类结果

2. 确诊MF 病例RCM 与病理特征对应情况：见表4 及图2。RCM与组织病理学特征之间表皮淋巴细胞浸润的相关性最高（Kappa系数=1，P=0.005），其次是红斑期的真皮纤维化（Kappa 系数= 0.714，P = 0.035）。斑块期MF 表皮Pautrier 微脓肿、真皮淋巴细胞浸润及纤维化在RCM 和组织病理之间具有中等的一致性（Kappa 系数均为0.500，均P>0.05）；红斑期表皮混乱、真皮及血管周围淋巴细胞浸润（Kappa系数分别为0.385、0.250、0.333，均P>0.05）和斑块期真皮淋巴细胞浸润（Kappa 系数=0.200，P=0.505）仅有一般的一致性；斑块期真皮及红斑期血管周围淋巴细胞浸润（Kappa 系数分别为-0.143、-0.330，P 值分别为0.686、0.505）无一致性。

3.疗效及随访：12 例MF 确诊病例中，2 例在首次注射IFN⁃α⁃2b后出现轻微流感样反应、低热，继续治疗后，1例不良反应在3 周左右消失，另1 例4 周后消失，此后治疗过程中均未再出现不良反应。12例MF病例经过9个月治疗，完全缓解7例，部分缓解4例，无效1例。所有病例经平均30次照射治疗，皮损状况明显好转，斑块、斑片逐渐消退，瘙痒减轻，外观皮肤平均恢复时间为3个月。

皮损的RCM 特征随着治疗进行，逐步恢复正常，Pautrier 微脓肿在治疗后第1 个月即消失，棘层及基底层结构逐渐恢复，表皮至真表皮交界处非典型淋巴细胞数量及范围减少，树突细胞、真皮乳头环折光逐渐恢复，血管周围浸润现象减轻；至临床皮损完全缓解时，非典型淋巴细胞依然存在。见图3。

五、讨论

早期MF无论是临床还是病理学上均缺乏特征性表现，导致实现早期诊断和鉴别诊断均较困难。传统的组织病理学检查是诊断MF的金标准，常需根据临床经验对多处病变部位进行多次活检以明确诊断。作为一种有创操作，组织病理学检查耗时较长，无法及时反映病情变化，导致MF 的早期诊断及动态监测存在一定困难。本研究中我们在2014年1月至2018年1月期间收集40例MF疑诊患者，其中经组织病理学检查确诊为MF 病例12 例，可见临床初始诊断结果偏差较大。

表4 红斑期及斑块期蕈样肉芽肿的反射式共聚焦显微镜（RCM）及病理特征比较（例）

图1 反射式共聚焦显微镜分类为疑似蕈样肉芽肿（MF）但病理确诊为MF的4例患者临床表现、组织病理学（HE×200）及反射式共聚焦显微镜（RCM）（0.5 mm×0.5 mm）特征 例1和例4为ⅠA期皮损，例2和例3为ⅠB期皮损；例1病理表现为Pautrier微脓肿和表皮、真皮乳头环及血管周围淋巴细胞浸润，RCM显示表皮及真表皮交界处少量淋巴细胞浸润；例2病理表现为表皮海绵水肿，蜂巢状结构丢失，表皮至真皮淋巴细胞浸润，RCM显示表皮结构较乱，表皮少量淋巴细胞浸润；例3病理表现为表皮海绵水肿，蜂巢状结构丢失，表皮至真皮及血管周围淋巴细胞浸润，RCM显示表皮至真皮少量淋巴细胞浸润；例4病理表现为表皮海绵水肿，蜂巢状结构丢失，表皮至真皮及血管周围淋巴细胞浸润，真皮亦有嗜酸性粒细胞浸润，RCM显示表皮至真皮少量淋巴细胞浸润

图2 蕈样肉芽肿组织病理学特点及相应的反射式共聚焦显微镜（RCM）特征 2A（HE×200）、2B：表皮结构混乱；2C（HE×400）、2D：Pautrier微脓肿；2E（HE×200）、2F：乳头环内淋巴细胞浸润；2G（HE×200）、2H：表皮至真皮淋巴细胞浸润

图3 早期蕈样肉芽肿患者首诊及治疗后的临床表现及反射式共聚焦显微镜（RCM）表现 例1 首诊时背部大片红色斑片伴少许鳞屑（3A），RCM可见表皮结构混乱（3B）；9个月后皮损基本恢复正常（3C），RCM可见表皮结构基本恢复（3D）。例2首诊时上肢散在色素加深斑片及斑块（3E），RCM可见大量圆形或椭圆形高折光细胞（3F）；2个月后斑块变薄，斑片颜色变淡（3G），RCM可见少量圆形或椭圆形高折光细胞（3H）

临床中RCM 已应用于皮肤肿瘤及银屑病等常见皮肤病的诊断及鉴别诊断，Yeager 等［10］、Fabbrocini 等［11］目前已将RCM 用于MF 及毛囊型MF 的诊断，但未大规模应用，且不能确定不同分期MF的RCM特征。本次研究证实，MF的RCM 特征分类结果与组织病理检查结果具有一定的一致性，本研究中与病理表现吻合度较高的MF 皮损RCM 特征有表皮至真皮淋巴细胞浸润、表皮结构混乱、血管周围及乳头环内淋巴细胞浸润等。但国内外关于RCM 特征的描述不尽相同，如表皮内低折光的圆形至椭圆形细胞聚集形成的囊泡样结构（即为病理上的Pautrier 微脓肿）在既往研究中出现的概率为20%～73.7%［3，12⁃13］，本研究中发生概率也不高，更多的是表皮、表真皮交界处及真皮淋巴细胞浸润，因此我们认为该特点应为MF 最重要的RCM 特征。另外，本研究中RCM特征符合MF的病例为8例，最终结果全部与病理诊断结果一致，提示RCM 技术可对疑诊MF 的皮损进行准确定位后活检，有效减少活检次数，并在随访过程中实现除肉眼观察以外的一种较客观的动态监测方式。4 例RCM疑似、病理确诊病例的病程较短，多处于Ⅰ期，临床上极有可能会对此类MF 病例漏诊或误诊，因此若先使用RCM对临床疑诊MF病例进行初筛，有助于确定最终诊断。

NB⁃UVB 联合IFN⁃α⁃2b 注射治疗是MF 经典有效的治疗方法［14⁃15］。我们此前研究也证实，NB⁃UVB联合IFN⁃α⁃2b比NB⁃UVB单独治疗MF疗效更佳，是一种安全有效的治疗方法［16］。12例MF经过NB⁃UVB和IFN联合治疗后，11例完全或部分缓解，再次证明该方案的有效性。在随访过程中MF 的RCM 特征逐步恢复正常，表皮至真表皮交界处非典型淋巴细胞数量及范围减少，Pautrier 微脓肿第1 个月即消失。由此可见，RCM 能够较客观便捷地对MF 疗效实施动态监测。

总之，MF在RCM下有特征性表现，并与病理诊断具有一致性。在MF早期，RCM可以作为缩小活检范围、减少活检次数的辅助筛选手段及早期MF辅助诊断手段，在治疗期间RCM可作为一种较客观的疗效评估工具。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突