“大健康扶贫”：农村医疗保障政策的衔接与升级——基于安徽省国家级贫困县Y 县的调查

陈爱如，陈 奇

（安徽师范大学 历史与社会学院，安徽 芜湖 241002）

一、问题提出

党的十九届四中全会提出：“坚决打赢脱贫攻坚战，巩固脱贫攻坚成果，建立解决相对贫困的长效机制。”2020 年是脱贫攻坚战的决胜之年，也是脱贫攻坚与乡村振兴战略的衔接之年。为了解决健康扶贫政策可能产生的“贫困悬崖”①按照《中共中央 国务院关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》提出:防止产生贫困户和非贫困户待遇的“悬崖效应”要求，此处的“悬崖效应”亦是“贫困悬崖”，是指贫困户享受了扶贫政策，如健康扶贫政策，当两类人群面临大病时，可能会出现原来的非贫困户比贫困户更加贫困的局面，从而产生了新的差距。效应以及彻底解决“因病致贫、因病返贫”问题，务必要抓住扶贫领域的“牛鼻子”，打掉精准扶贫领域中的“拦路虎”，从“大卫生、大健康”[1]的理念出发，升级农村医疗保障制度，实现农村医疗保障政策与健康保障“补丁”②针对农村医疗保障薄弱之处，设计补充性的完善策略。的有机衔接。党的十八大以来，我国的脱贫攻坚事业取得了明显的进展，2018 年6 月中共中央国务院发布《中共中央 国务院关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》明确提出要深入实施健康脱贫工程，将建档立卡贫困人口全部纳入到基本医保、大病保险以及医疗救助保障范围内，努力减少贫困人口“因病致贫”现象的发生。2019 年全国扶贫开发工作会议表明，我国贫困人口已经由2012 年的9 899 万人下降到2019 年底的600 万人左右，其中“因病致贫”人口占四成[2]。目前脱贫攻坚事业已经到了后期决胜阶段，随着贫困人口的减少，“因病致贫”已成为贫困户致贫最重要的因素，为了完成这类群体的“两不愁、三保障”的目标，保证2020 年顺利打赢脱贫攻坚战，全面建成小康社会，升级农村医疗保障政策，实行“大健康扶贫”③在“大卫生、大健康”理念指导下，基于健康扶贫工程的基础，扩大覆盖范围，从而提升农民健康保障水平。就成了重中之重。

目前，我国农村医疗保障体系已经形成了以基本社会医疗保险为主体，大病保险与医疗救助政策为补充，相互衔接、多层次的医疗保障体系。但对于一些特定人群，如略高于国家贫困标准线的贫困边缘群体，他们面临着较高的健康风险，当遭遇一些突发性的疾病或者大病时，现有农村医疗保障政策无法为他们提供充分的医疗保障，而被纳入健康扶贫政策的贫困户就可以享受较高的医疗保障，疾病就很可能会使贫困边缘户迅速陷入贫困状态，形成了“贫困悬崖”。要充分发挥农村医疗保障政策的作用，就要在健康扶贫的背景下对现有的农村医疗保障政策进行优化与升级。

当前我国农村医疗保障政策主要有新型农村合作医疗保障制度、大病保险（依托新农合）、民政医疗救助、健康扶贫政策。本文将农村医疗保障政策界定为以健康扶贫政策为参考将新农合、大病保险和民政医疗救助整合为一体的医疗保障政策。从2016 年实行健康扶贫工程以来，农民群体被分为健康扶贫对象和非健康扶贫对象两类。本文重点关注的就是健康扶贫保障范围之内的省外就医贫困人口；健康扶贫保障范围之外的人群，主要包含非贫困户和2014 年、2015 年已脱贫人口，其中非贫困户中重点关注贫困边缘户群体。贫困边缘户是以家庭上一年度人均家庭纯收入为标准，略高于国家规定的贫困标准线的，返贫风险较高的农村家庭户。本文聚焦当前我国农村医疗保障制度与“补丁”式政策的衔接问题并开展研究，将农村医疗保障制度升级为农村“大健康扶贫”政策，以期从农民群体整体视域出发探讨将当前农村医疗保障政策进行拓展与延伸的路径，从而从整体上提升农村医疗保障政策的保障范围与水平，实现乡村振兴战略和城乡一体化发展，这既是该战略的组成也是战略的目标。

Y 县是安徽省第一个脱贫摘帽的县，它既是国家级贫困县也属于大别山集中连片特困地区，Y 县有40.1 万人，2014 年建档立卡贫困户有3.6万户，11 万人，其中有“因病致贫”1.1 万户，4.3万人，占贫困人口的39.5%。自2016 年安徽省实行健康扶贫政策以来，Y 县2017 年底“因病致贫”户下降到了686 户，到2018 年8 月Y 县脱贫摘帽时，“因病致贫”户已经全部脱贫。笔者在2017 年11-12 月以及2018 年11 月先后两次到Y 县开展健康扶贫实地调查。本次研究采用访谈法、文献法和问卷法。采用访谈法主要访谈了Y 县扶贫办主任、县新农合办公工作人员、扶贫专干、“因病致贫”人口以及其他相关研究对象；采用文献法查阅了Y 县新一轮脱贫攻坚战以来的相关材料，特别是健康扶贫相关文献资料。

二、文献述评

由于我国社会发展仍然不平衡、不充分，政府从实际出发，针对不同群体设计了多类型的医疗保障制度。虽然我国农村医疗保障政策对于提高农村居民抗风险能力起到了一定的作用，但是也有其局限性。在乡村振兴战略背景下，社会建设从一体化和更公平的视角出发需要建立统一的、可以相互衔接的医疗保障制度。学术界对农村医疗保障政策的衔接与升级问题主要集中在2002 年新型农村合作医疗保障制度（以下简称新农合）试行之后，更为集中地讨论是在2007 年城镇居民基本医疗保险制度施行之后，主要研究我国各类医保政策之间的衔接与升级。

一是城镇居民基本医疗保险制度和新农合政策的衔接研究。刘姣认为我国存在着城乡二元结构问题，在医保问题上城乡之间存在着管理体制分化严重的现象，同时各地之间的经济发展不平衡已成为城镇居民基本医疗保险制度与新农合衔接的阻碍[3]。党敏恺认为新农合与城镇居民医疗保障政策的衔接在城乡基本医疗保障制度统筹发展的大背景下，应该以农村的务农人员、失地农民以及城镇非职工居民为切入点，分项目、人群、区域并且分阶段地推进，同时要以循序渐进为基本原则，以统筹兼顾、动态衔接为核心内容[4]。

二是医疗保障政策与其他医保政策的衔接研究。陈励阳认为如何更加有效地发挥医疗救助政策与医疗保障政策的协同作用，最大程度降低贫困人群的经济支付负担，实现居民享受公平的基本卫生服务，是医疗保障制度在建设过程中亟须解决的问题之一[5]。陈仰东认为在新的时期，要实现医疗救助与基本医保制度的一体化发展，应该从全局出发，从体系结构、制度功能、经办管理等方面全方位谋划思考，使医疗救助真正成为医疗保障体系不可或缺的组成部分[6]。

三是城乡之间的医疗保障制度衔接研究。王晓红认为目前的城乡之间的医疗保障体系存在着整合衔接不彻底，整合管理体系不健全以及整合衔接和管理未能形成监督评价体系等问题；城乡之间医保整合与管理有利于经济发展及构建和谐的社会环境[7]。曾庆鸿等认为广西壮族自治区不同的医保政策与实施方案在城乡之间存在区别，同时缺乏衔接，统筹的层次较低，各地形成了割据的局面，各种保障政策待遇相差较大，缺乏公平机制，补充医疗保险力度不够，另外各种医保之间的管理体制不同造成了运行效率的低下[8]。

目前我国学者对医疗保障制度衔接的研究较少，主要集中在城乡之间的医保制度衔接以及与其他医保政策的衔接研究上，在农村医保制度与健康扶贫政策的衔接研究上几乎没有。在健康扶贫背景下，贫困户与非贫困户之间的医疗保障存在着较大差异，如对非贫困户和部分已脱贫的贫困户而言，在遇到大病时，无法享受到与贫困户相同的医疗保障水平，很容易陷入贫困状态，农村医保如何与健康扶贫政策有效的衔接，我国学者在这方面并没有过多的介绍，针对这一问题也没有提出适当的政策建议。

三、健康扶贫与农村医疗保障政策衔接的必要性

新中国农村医疗保障政策经过70 年的发展，已经形成了以基本医保、大病保险和医疗救助为主要内容的医疗保障体系，具有一定的福利性且覆盖面相对较广。但当前农村医疗保障政策和健康扶贫政策与满足农村居民医疗保障需求之间还存在一些差距，还需衔接与升级农村医疗保障政策与健康扶贫政策。

（一）报销机制不合理

对于普通农村居民而言，普通乡镇医院只能治疗一些常见病，当农村居民遇到大病时，只能到大医院就医，甚至到省外医院就医。实际上，对于农村居民而言往往一场大病就会让家庭陷入贫困；另外，为了推进分级诊疗制度，我国医保报销比例随着医院等级的升高而不断降低。虽然现阶段在不断推进医疗资源下沉和医疗服务的均等化，但实际上基层医疗机构的服务能力在短时间内难以改变[9]，目前还无法解决这一问题。

调查发现，Y 县一些在省外就医的贫困户，是由于在安徽省内没有适合治疗的医院，只能到外省去就医，对他们而言，医保异地报销政策还未实行，由此陷入更加贫困的状态。另外，Y 县还是劳务输出大县，一些常年在外打工的贫困户在遇到大病时只能就地就医，安徽省的健康扶贫政策能够有效解决贫困户在省内定点医疗机构费用问题，但针对省外就医贫困户的异地报销只能参照新农合报销政策，一方面致使这些贫困户需要支付高昂医药费，另一方面也面临着报销困难问题。这样势必会增加他们的经济和时间负担，让“因病致贫”贫困户的脱贫道路更加艰难。

（二）保障水平不够高

尽管现阶段我国农村合作医疗的报销比例已达75%左右，但是实际报销的比例约为目录内费用的50%左右[10]，患者不仅要支付高额的医药费、住院费等，自身的人力资本会受到影响，同时家庭中其他看护人员的交通费、住宿费等都受到了直接的影响[11]。另外，很多慢性病患者医疗费用的报销是比较难的，与建档立卡贫困户相比，虽然各地针对慢性病出台了一些政策，但由于慢性病持续时间长、医疗费比较零散且政策宣传不到位，普通农村居民在患慢性病时大多情况下只能自己支付医药费。

在Y 县，部分非贫困户，尤其是贫困边缘户家中有人生了大病，就要花费大量的医药费，同时家中的其他人也要照看大病患者，这就让有大病患者的家庭深陷贫困境地。一方面，家庭由于受大病的影响，使得患者家庭经济状况陷入困难，家庭收入锐减，无力支付高额医药费；另一方面，不仅是患病者自身无法在生病期间参加劳动，而且家庭成员也需要照顾患者，这样使得整个家庭的人力资本锐减，无法通过劳动生产获取收入。这些贫困边缘群体存在着较高的健康风险，同时享受的医疗保障政策与贫困户享受的健康扶贫政策在保障水平上有着较大的差距，一旦突发重病或者大病，会让他们迅速陷入贫困状态，贫困人口的增量难以控制。

（三）医疗保障体制不完善

我国农村医疗保障政策主要包括新农合、大病保险以及医疗救助三个方面，三者之间的行政体制不同，各部门之间缺乏有效的衔接机制，导致患者在申请、报销程序上较为繁琐，运行效率较低。另外，农村医疗保障政策还存在宣传不到位的问题，虽然现在我国新农合参合率较高，但实际上农村居民对于一些政策的申请条件、报销程序并不了解，进而导致他们在遇到相关问题时，没有及时主动地申请。

对于Y 县非贫困户尤其是贫困边缘群体，几年前他们的人均年收入与国家贫困标准线相差不多，但无法享受健康扶贫政策，这让他们面临着很高的致贫风险。另外，对部分已脱贫的贫困户，尤其是2014 年、2015 年的脱贫户，他们与2016 年及以后的贫困户享受的政策不同，并不享受安徽省“351”①贫困人口按照分级诊疗程序（逐级转诊），在本省内的县内、市级、省级医疗机构就诊，个人年度自付费用封顶额为0.3 万元、0.5 万元和1 万元，简称“351”政策。、“180”②贫困人口慢性病患者1 个年度内门诊医疗费用，经“三保障一兜底”综合医保补偿后，剩余合规费用由补充医保再报销80%，简称“180”政策。政策，而受医疗保障体制与水平的影响，这些已脱贫的贫困户遇到大病时仍然需要支付较高的医药费，因此他们与贫困边缘群体面临着同样的问题，一旦遇到突发大病或疾病，会使整个家庭迅速陷入贫困状态，这就使得他们因病返贫的风险大大提高。

（四）医疗救助体系不健全

医疗救助作为新农合和大病保险的重要补充部分，能够有效地提高居民的医疗保障水平，但我国现有的医疗救助体系存在着一些问题。首先，现有的医疗救助资金来源较为单一，主要是政府的财政补贴，但政府财政补贴的力度较小且救助项目单一、救助病种较少[12]，资金的缺口越来越大，无法满足现有医疗救助的需求。其次，现有的医疗救助、生活救助在健康扶贫的背景下一般会优先瞄准建档立卡贫困户，经常出现非贫困户难以享受到各类救助保障的问题。

目前针对农村居民的医疗救助较为薄弱，在Y 县，几年前一些在省外就医的群体，在遇到疾病时，他们不仅面临着高额医药费报销水平低的问题，还因为医疗救助的资金短缺、补贴力度小等问题，无法真正享受到医疗救助政策带来的帮助，造成他们看病花费较大，进而致使整个家庭陷入困难状态。

四、健康扶贫与农村医疗保障政策衔接的可行性

（一）健康扶贫政策本质上是当前农村医疗保障政策的“特殊版”与“升级版”

目前我国普通农村居民享受的医疗保障政策具有普惠性、覆盖范围广、门槛低、持续性强等特征；健康扶贫政策主要针对的是建档立卡的贫困户，只有年人均纯收入在贫困标准线以下的人群可以享受，以安徽省为例，贫困户享受的是在普通医疗保障政策的基础上制定的政策，即享受“两免两降四提高”“一兜底”“一补充”的政策，是少数人的福利，所以健康扶贫政策实际上是当前农村医疗保障政策的“特殊版”。

健康扶贫政策是在农村医疗保障政策基础上制定的，2016 年安徽省在实施健康脱贫工程以来，已经有37.8 万“因病致贫、因病返贫”人口脱贫，2018 年安徽省“因病致贫、因病返贫”人口占比降至43.8%[13]。由此可见，健康扶贫政策的实施能够有效地降低贫困户的致贫风险，降低他们的经济负担，减少“因病致贫、返贫”现象的发生。相较于农村医疗保障政策，健康扶贫政策保障水平更高，保障的成效更好，所以健康扶贫政策实际上是当前农村医疗保障政策的“升级版”。

（二）农村医疗保障的发展成就已经为健康扶贫与其衔接奠定了扎实的现实基础

目前我国已经基本形成了覆盖全民的多层次医疗保障体系，即以基本医疗保险为主体、大病保险和商业保险为补充、医疗救助为主要内容的多层次医疗保障体系。基本医保及大病保险为低收入者提供了疾病风险防御机制；大病保险和商业保险增强了低收入群体抵御疾病风险冲击的自我保障能力；医疗救助的救助项目拓宽及目标人群扩大，增强了医疗保障的“防贫”效应[14]。

医疗保障政策更加具体完善。以安徽省为例，安徽省针对基本医疗保险、商业保险和医疗救助出台了一系列政策，如《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）（皖政办〔2019〕14 号）》《安徽省城乡医疗救助实施办法》等，这些医疗保障政策涉及慢性病报销、住院看病报销、大病报销以及在省外医院报销等，对于报销的比例等有了明确的规定，对非贫困户、部分已脱贫人群以及省外就医的贫困户，有了基础的保障作用。

五、健康扶贫与农村医疗保障政策衔接的路径

健康扶贫政策从2016 年实施以来，基本解决了农村“因病致贫”人口的贫困问题。以安徽省为例，安徽省针对建档立卡贫困户制定了“351”“180”政策，从政策的制定上来看，安徽省的健康扶贫政策大多数是针对2015 年底没有脱贫的建档立卡贫困户，对之前已经脱贫的贫困户而言是难以接受的，对于贫困边缘群体、省外就医的贫困人口在政策的享受上也存在着一些问题。由此不仅出现了一些农村人口由于大病陷入了贫困或返贫，而且也出现了一些不稳定的社会心理。针对农村非健康扶贫保障范围之外的人群应该制定相应的政策，将医疗保障政策与健康扶贫政策衔接起来，通过实施大病补充商业保险、大病医疗再救助和政府再救助等“补丁”政策，将农村医疗保障制度升级为“大健康扶贫”格局（图1），从而实现城乡一体化发展战略。Y 县针对非贫困人口、已脱贫人口和在省外就医的贫困人口三类人群进行了不同的健康政策设计，对不同群体实行分类施策，让小“补丁”也能发挥出大作用。

（一）发挥商业保险的作用

针对贫困边缘群体，政府可以从财政资金中予以补助，选择一些有能力有担当的商业保险公司，为贫困边缘群体购买大病补充商业保险，充分发挥市场的作用。建立政府部门、商业保险机构以及农村居民三方联动机制，进行相互监督，对于商业保险机构的一些不合理行为应及时制止，加强风险管控，避免风险转嫁，实现“利益共享，风险共担”，促进商业保险与医疗保险的融合发展，同时商业保险公司也可以开发出更符合非贫困群体的商业保险产品。

针对非贫困人口，Y 县出台“1579”大病补充商业保险。为非贫困并且参加了新农合的人口，以每人15 元的标准，统一购买大病医疗补充商业保险，并且实行了一站式结算。患大病的非贫困人口在经过新农合、大病保险和医疗救助后实行再补偿，累积合规费用超过1 万元的部分实行分段再补偿：0～2 万元内再补偿50%，2～5 万元内再补偿70%，5 万元以上再补偿90%，年度内20 万元封顶。

（二）实行政府再救助政策

针对在省外就医的人口，政府需要实行再救助，适当提高并落实大病报销比例。在省外就医的农村人口往往会因为一场突发性大病而无法摆脱贫困，一场大病所花费的各项费用在新农合和大病保险报销之后仍然需要自费很大一部分，这会直接影响他们家庭的经济情况和人力资本。由此，各地对于花费较高的大病可针对实际情况实行分段补偿机制，适当提高报销的比例，并且要精简申请和报销的程序，切勿让贫困边缘群体或省外就医的贫困户因一场大病而陷入贫困或返贫。

对于在省外就医的贫困人口，Y 县出台了“1567”政府再救助政策。对年度内个人自付的合规费用超过1 万元的部分，实行分档再救助：0～5 万元的，按50%救助；5 万～8 万元的，按60%救助；8 万元以上的，按70%救助；年度10 万元封顶。由此可以看出，Y 县的“补丁”式政策为脱贫攻坚打下了坚实的基础，这些小“补丁”，起到了大作用。

（三）完善社会救助体系

我国的社会救助体系虽然基本形成，但是各类社会救助制度资金使用与管理缺乏制度规范。在实际操作层面，救助对象的确定常常简单地以收入水平（贫困线）、基层干部的主观判断来判定，往往造成社会保障领域资源和资金的浪费，需要应制定更加科学有效的识别标准和程序。另外，为防止2014 年、2015 年已脱贫的贫困户返贫，可以实行大病再救助政策。

针对已脱贫的人口，Y 县出台“小351”大病医疗再救助。这一政策是针对2014 和2015 年度已经脱贫的人口，为防止“因病致贫、返贫”现象的发生，实行先诊疗后付费，同时可以与未脱贫户一样享受“351”政策，年度内个人自付合规的费用超出个人自付款顶额时，超出的部分实行政府医疗再救助。

（四）保障贫困边缘群体权益

现阶段我国基层干部为打赢脱贫攻坚战，大多将主要精力放在了建档立卡贫困户上，而往往会忽视贫困边缘群体。这一群体人均年收入徘徊在贫困标准线附近，与贫困户相差不大，当他们有生存需求而又无法享受到扶贫政策时，无疑会陷入贫困，甚至会出现一些心理不平衡的问题，所以应充分关注这一群体，保障他们的权益。基层干部在日常工作生活中要为他们排忧解难，及时解决他们出现的问题，也可以设置相应的安全阀机制，防止矛盾积累进而造成社会冲突。

六、结束语

现阶段农村居民医疗保障制度对于农民群体尤其重要，是该群体生存与发展的“底线”。当农民群体遇到大病时，现有的医疗保障政策对于农村贫困边缘群体、部分已脱贫群体、在省外就医的群体而言是无法满足其保障需要的。尤其是当前健康扶贫政策也未将上述脆弱性极高的三类人群纳入其中，极易出现“因病致贫和因病返贫”现象。针对农村未被纳入健康扶贫政策的人口，主要有非贫困户（边缘群体）、已脱贫户和省外就医贫困户这三类人群，政府在现有农村医疗保障政策的基础上，设计“补丁”式的政策，可以有效抑制“贫困悬崖”的发生。从整体上提升农村医疗保障制度的保障范围与水平，从而实现健康扶贫与农村医疗保障政策的衔接，将健康扶贫升级为“大健康扶贫”，即完善农村医疗保障政策体系，进而在后扶贫时代[15]建立解决相对贫困的长效机制，打掉精准扶贫中的“拦路虎”，实现乡村振兴，实现城乡一体化发展。