改良式提上睑肌延长术对中重度TAO 上睑退缩的临床疗效评价

张雪，闫欢欢，艾华，李春花

上睑退缩是甲状腺相关眼病(thyroid-associated ophthalmopathy，TAO)的所有体征表现中是最突出体征之一，且常为TAO 的首发表现[1-2]。上睑退缩主要特征是角结膜过多的露于外面，不仅影响患者容貌，还会造成患者眼部不适，如眼干涩、不自主流泪、结膜充血等，随着病情进展还有可能发展为角膜溃疡，导致患者视力低下，生存质量降低。根据国际临床活动性评价标准(Clinical Activity Score，CAS)[3]及患病时间，TAO 可分为两类，即活动期和静止期。其中手术是治疗静止期上睑退缩的主要手段，西安市第四医院眼科对上睑退缩具有丰富的治疗经验，多年来一直致力于上眼睑退缩的手术治疗，现将采用改良式提上睑肌延长术对中重度上睑退缩患者进行治疗的100 例患者临床观察报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2016 年8 月—2018 年3 月西安市第四医院眼科收治的100 例中重度静止期TAO 上睑退缩患者，随机分为改良组和对照组，各50 例(50 只眼)。对照组： 男性20 例，女性30 例，患者年龄19～69岁，平均（52.35±4.76）岁，病程（0.25±0.06）年。改良组：男性18 例，女性32 例，年龄18～69 岁，平均（51.79±5.65）岁，病程（0.27±0.04）年。两组患者平均年龄、性别等比较均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

诊断标准[4]：有眼睑退缩，只要合并下列体征或检查证据之一即可做出诊断确诊。（1）甲状腺功能异常或调节异常；（2） 眼球突出，其突出度≥20 mm；（3）视神经功能障碍，包括视力下降，瞳孔反射、色觉、视野异常，无法用其他病解释；（4）眼外肌受累，眼球活动受限，影像学发现眼外肌增粗。

纳入标准：（1） 诊断为上睑退缩，上方巩膜暴露≥3 mm；（3）眼眶CT 表现为眼球突出，眼眶脂肪增多，眼外肌无肥大或肌腹轻度肥大；（3）甲状腺功能正常者；（4）CAS＜4 分；⑤首次发病，病程≤6 个月。

排除标准：（1）其他诱因导致的上睑退缩假性发作；（2）既往有上睑外伤及手术治疗史；（3）伴有恶性肿瘤、内分泌系统、代谢系统疾病或严重脏器功能障碍；（4）拒绝参与本研究。

1.3 手术方法

对照组：采用提上睑肌中央腱膜切断术治疗，首先常规分离提上睑肌，然后在切断提上睑肌的中心位置，注意断腱时要对两侧角进行完整保留，最后间断缝合切口，纱布缝包。

改良组：双眼结膜囊应用0.4%盐酸奥布卡因滴眼液（日本，参天制药公司）行表面麻醉，根据重睑高度应用美兰笔画划线，于患者睑缘上方6～8 mm 处平行于睑缘做一切口，行浸润麻醉(2%利多卡因、0.25%丁哌卡因各5 ml 混合液)。待麻醉成功后将皮肤和眼轮匝肌切开，从眼轮匝肌下间隙处向下分开，剪开一条切口。打开眶隔，使睑板及提上睑肌腱膜充份暴露于外，分离粘连。台式拉钩将上睑翻转，于穹窿结膜下行浸润麻醉，将结膜与米勒肌进行水分离。并将睑板上缘提上睑肌腱膜宽度分成3 组6 等份，中央、鼻侧、颞侧分别占3/6、1/6、2/6。按照术前上睑退缩量值×2，确定中心位置提上睑肌延长高度，用美兰笔标记梯形切断线（图1）。

沿切断线切断提上睑肌和睑肌腱膜，并沿结膜表面向上分离至节制韧带，并将提上睑肌的内外侧角结构彻底切断，使睑肌腱膜从睑板向上方收缩，最后缝合切口并固定。根据患者坐位双眼平视前方的上睑位置及弧度形状，以切断中央部分提上睑肌腱膜的方法将上睑睑缘高度调至过矫1 mm。酌情切除眶隔脂肪，随后间断缝合。依照皮肤-睑板上缘-皮肤的顺序逐步缝合，形成重睑。上睑靠近睑缘中心位置处缝牵引线固定于面部，加压包扎1 d，术后1周拆线（图1），术后上睑退缩明显改善（图2）。

图1 提上睑肌延长术操作流程图

1.4 观察指标

1.4.1 疗效 以术前及术后6 个月为观察点评价术后效果。（1）完全矫正：上方睑缘遮盖上方角膜＞0.5 mm，＜1.5 mm，且双眼睑裂高度相差≤1 mm。（2）明显改善：上方睑缘距离上方角膜缘<0.5 mm，且双侧眼睑裂高度距离<2mm。（3）无效：术后睑裂缩小<2 mm，或上方睑缘距离上方角膜缘>1mm，或双眼睑裂高度相差>2mm[5]。

1.4.2 生活质量 采用甲状腺相关眼病生活质量问卷 （thyroid-associated ophthalmopathy quality of life questionnaire，TAO-QOL） 对患者的视功能及社会心理适应进行评价。TAO-QOL 量表包括视功能和社会心理适应两个部分。第一部分8 个问题，评估视功能受损情况，如视力降低，视疲劳和（或）复视对生活的影响，要求患者叙述TAO 对其日常生活的影响。第二部分8 个问题，主要是关于容貌外观变化对患者精神、心理、社会行为的影响，让患者描述是否感觉到疾病带给自己外观的变化、别人对自身外观变化的反应是否让你不开心、外观变化是否影响到了你自信心及是否影响到你与他人交往等[6]。

1.5 统计学方法

所有数据均采用使用SPSS v25.0 进行统计。计量数据采用均数±标准差（）表示，所有数据进行正态性检验。两样本均数比较采用成组t 检验。计数资料用率（%）表示，采用检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后容貌外观相关指标变化

术前两组患者睑裂高度、上睑缘角膜映光距离及眼睑闭合时露白均较高，但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者睑裂高度、上睑缘角膜映光距离及眼睑闭合时露白程度均较术前明显改善，且改良组改善程度优于对照组（P＜0.05），术后患者容貌外观明显改善，有统计学意义（表1，图2）。

2.2 两组患者治疗效果比较

改良组术后患者症状改善率高于对照组（χ2=4.891，P=0.027），有统计学意义（表2）。

表1 两组治疗后容貌外观相关指标变化比较（，n=50，单位：mm）

表1 两组治疗后容貌外观相关指标变化比较（，n=50，单位：mm）

注：* 同组同指标治疗前后比较，P＜0.05

表2 两组患者治疗效果比较[例数（%），n=50]

2.3 两组患者生活质量比较

术前两组患者视功能、社会心理比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组患者视功能、社会心理评分均较术前明显改善，且改良组改善程度优于对照组（P＜0.05），有统计学意义（表3）。

表3 两组患者生活质量比较（，n=50，单位：分）

表3 两组患者生活质量比较（，n=50，单位：分）

注：* 同组同指标治疗前后比较，P＜0.05

3 讨论

图2 患者手术前后双眼外观照片。2A 术前照片，患者左眼上睑退缩，上睑内翻倒睫；2B 术后6 个月时的照片，患者左眼上睑位置正常，弧度自然

TAO 属于自身免疫性的眼病，表现为眼眶炎性改变，诱发患者双眼/单眼突出，其主要病理过程为眼眶脂肪增生、炎性反应以及糖胺聚糖(GAG)沉积[7-8]。目前，对于TAO 上睑退缩的发生机制尚无统一的说明，但其发生与交感神经过度刺激诱发的甲状腺相关眼肌收缩，而后炎性因子爆发，导致提上睑肌纤维化增厚以及强直收缩，从而引起提上睑肌与周围组粘连，而眼球突出还会诱发退缩症状加重[9-11]。为此，早期的上睑退缩以炎性因子浸润为主[12-13]，可采用糖皮质激素治疗，能够发挥较佳的效果，常规应用糖皮质激素联合A 型肉毒杆菌毒素能缓解米勒肌和提上睑肌的收缩。但若患者已发展为静止期，则需行手术治疗[14-15]。为此，上睑退缩的手术最佳时机为患者甲状腺功能正常半年以上者，且CAS 评分不足4分，并稳定超过6 个月者[16]。

以往上睑退缩矫正手术其主要目的是为了改善眼部的不适症状，避免角膜溃疡等的发生。然而，现今随着人们生活水平及医疗技术水平的进步，越来越多的患者为外观美观正常而要求手术，对于手术的美观度及精度提出了更严格的要求。除此之外，若患者有眼球外转、限制性斜视表现，则需在眶减压术和斜视手术后超过半年后再采用眼睑退缩矫正术治疗。纠其原因主要是由于眼球回退后眼睑退缩程度通常情况下会改善，而垂直性限制性斜视与上睑退缩密切相关，同时眼位异常也增加了眼睑退缩术中、术后的评估难度，因此传统的上睑退缩矫正术仍存在一定的不足。

本研究采用改良式提上睑肌延长术进行治疗，与传统提上睑肌中央腱膜切断术比较，改良组患者术后，睑裂高度、上睑缘角膜映光距离及眼睑闭合时露白程度均较对照组明显缩短，患者容貌外观明显改善。同时改良组术后患者症状改善率高于对照组；术后患者视功能及社会心理评分改善程度优于对照组（P＜0.05）。表明改良式提上睑肌延长术有助于改善中重度甲状腺相关眼病上睑退缩患者容貌外观，促进视力改善，进一步改善患者的生存质量。这主要是由于改良的提上睑肌延长术保留了完整的结膜对角膜的保护作用，术中、术后患者的不适感程度明显减轻；同时保留了中心区1/2 的腱膜组织，有效确保了患者眼睑的弧度正常；在此基础上扩大颞侧腱膜、缩小鼻侧的切断范围[17]。同时，也发现上睑退缩程度不同患者的眼睑病变严重程度也存在差异，病情重的患者保留中心区1/2 的腱膜可能没办法进行完全矫正，需根据患者术中的情况调整腱膜切断的部位。每位患者最合适的切断及延长比例以术中效果为最终标准。改良的提上睑肌延长术对眶隔脂肪处理进行了改良，将眶隔脂肪向下拉平垫于睑板上缘，随后用6-0 的可吸收缝线间断缝合，之后再按皮肤-睑板上缘-皮肤的方式缝合切口形成重睑[18-19]，以确保在皮肤与提上睑肌腱膜之间形成脂肪隔离垫，有效防止二者粘连，增加术后眼睑外形的美观度。

综上所述，改良式提上睑肌延长术可改善中重度甲状腺相关眼病上睑退缩患者容貌外观，改善患者视力，提高患者生活质量，值得推广和应用。