应用磁共振敏感加权序列诊断缺血性脑卒中微出血的临床价值初探＊

湖北民族大学附属民大医院放射影像科 (湖北 恩施 445000)

黎学兵

缺血性脑卒中是指在脑血管壁病变或血流障碍基础上发生的急性局限性或弥漫性脑功能障碍[1]。微出血在缺血性脑卒中患者中的发生率为22.9%～43.6%[2]。脑内微出血(cerebral microbleeds，CMBs)是脑内微小血管病变所致、以微量出血为主要特征的一种脑实质损伤。多好发于老年人，与年龄、血压以及心脏疾病有关[3]。CMBs一般无临床症状，但如果广泛发生于皮质、皮质下白质和基底节区域，造成相应部位的脑组织损害，则可能引起认知功能障碍，是症状性脑卒中的独立危险因素[4]。CMBs可显示微血管的出血倾向，临床上根据其出血倾向可预测出脑部出血的部位及危险性，所以早期检出CMBs为临床上溶栓治疗有重要的价值[5]。目前，临床上诊断CMBs主要依靠医学影像学检查，其中包括多层螺旋CT(MSCT，Multi-slice CT)、MRI检查。MRI对微小出血后的残余痕迹敏感性很高，并且磁共振敏感加权序列(susceptibility weighted imaging，SWI)可准确显示脑内出血灶，特异性较高[6]。本组研究主要通过回顾性分析本院2017年2月至2019年3月收治的缺血性脑卒中微出血患者的临床资料，探讨SWI序列诊断缺血性脑卒中微出血的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析本院2017年2月至2019年3月确诊为缺血性脑卒中并伴有脑内微出血症的45例患者的临床资料。其中男性患者21例，女性患者19例；年龄55～84岁，平均(64.57±10.41)岁。临床表现为感觉障碍、语言障碍、偏瘫、四肢无力、头痛头晕、力弱等。病史6h～11年。所有患者均接受MRI检查。纳入指标：无其他严重疾病；无过敏史；影像学资料和病理资料完整；具有较好的依从性；患者均签署知情同意书。排除标准：安装心脏起搏器；患有其他恶性肿瘤患者；患有精神疾病患者；严重肾功能不全者；拒绝检查或未完成相关检查的患者。

1.2 方法检查仪器选用飞利浦3.0T磁共振，患者平躺于扫描床，取仰卧位，选用头部8通道线圈，进行常规自旋回波(TSE)序列T1WI、T2WI、DWI和F L A I R 序列轴位成像。扫描参数：TSE序列T1WI参数，射频脉冲重复时间(TR)1800ms，回波时间(TE)25.21ms，扫描视野(FOV)38cm，层厚6mm，间距0.6mm。T2WI序列参数，TR/TE为4500ms/103ms，FOV38cm，层厚6mm，间距0.6mm。DWI序列参数：b值为0.600s/mm2，扫描层数为36层，TR/TE为4600ms/53.94ms，层厚5mm，FOV为24cm×24cm，间距2mm。FLAIR序列参数：扫描层数为22层，TR/TE为5500ms/110ms，层厚6mm，FOV为24cm×24cm。SWI序列：TR/TE为86ms/39ms，层厚5mm，FOV为24cm×24cm。先进行平扫，平扫完后经静脉注射钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)试剂进行增强扫描。扫描完成后进行图像后处理，最后由诊断医师进行阅片得出诊断结果。

1.3 观察指标观察MRI检查的诊断结果并进行讨论和分析；观察T1WI、T2WI、DWI和FLAIR序列及SWI序列的图像，对大脑皮层、皮层下、基底节、丘脑、脑桥延髓、小脑的病灶进行计数，比较各个序列对病灶的检出敏感性。

1.4 统计学处理本研究数据均采用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料采用(±s)描述；计数资料通过率或构成比表示；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 CMBs的检出率及分布特征45例患者中，通过SWI序列共检出CMBs病灶267个；其中T1WI检出75个，检出敏感性为28.09%；T2WI检出92个，检出敏感性为34.46%；T2FLAIR检出105个，检出敏感性为39.33%；DWI检出182个，检出敏感性为68.16%。SWI序列对CMBs病灶的检查敏感性显著高于T1WI、T2WI、DWI和FLAIR序列，比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，详情见表1。

表1 CMBs的检出率及分布特征[n(%)]

2.2 MRI图像表现CMBs在MRI上表现为均匀一致的2～5mm的卵圆形低信号或信号缺失，病灶周围无水肿。CMBs在T1WI上表现为低信号影，呈类圆形，在T2WI及T2FLAIR上表现为稍低信号影，呈环形或类圆形，在DWI上表现为多个点状低信号影，在SWI序列上表现为均匀或不均匀低信号影，呈点状、圆形、条状或环形。见图1-4。

3 讨 论

脑血管疾病根据波及的血管分为大血管病变及小血管病变[7]。小血管病变包括三个疾病状态：白质病变，腔隙性脑梗死，CMBs。CMBs是一种亚临床的终末期微小血管疾病导致的含铁血黄素沉积[8]。其病灶主要分布在皮质及皮质下(50.4%)、基底节及丘脑(34.1%)、脑干(9%)、小脑(6.2%)。本组研究结果也显示位于皮质及皮质下、基底节及丘脑的病灶数目较多，这主要与患者有高血压病史有关，有研究显示，高血压患者CMBs的发生率要高于非高血压患者，其次缺血性脑卒中患者伴有CMBs时会出现出血性转化，临床上根据其出血倾向可预测出脑部出血的部位及危险性[9-10]。

影像学检查是临床上诊断CMBs常用的辅助方法，尤其是MRI检查。MRI是利用磁共振现象从人体中获得电磁信号，并重建出人体信息。它可以得到任何方向的断层图像[11]。MRI检查对软组织分辨率高、可多平面成像、可测量病灶体积且无损伤性。在颅脑MR梯度回波T2加权像可见局灶性低信号，其周围无水肿[12]。经病理学研究证实，造成梯度回波T2加权像上信号缺失的主要病变是微小血管周围的含铁血黄素沉积或吞噬含有铁血黄素的单核细胞。它基于血氧和质子的依赖效应和不同组织对磁敏感性的细微差异，能很好地显示微量出血。但常规的MRI成像序列的磁场不均匀，会造成信号丢失[13]。随着影像学技术的不断进步发展，近年来，SWI序列在临床诊断脑血管疾病中得到广泛应用。SWI是一种利用组织磁敏感性不同而成像的新技术。采用了全新的长回波时间，三个方向均有流动补偿的梯度回波新序列，而且对局部磁场变化非常敏感，在图像上显示为低信号。它利用组织间磁敏感性的差异成像，能很好地显示微量出血和细小血管，对诊断CMBs更为敏感[14]。本组研究结果显示45例患者中，通过SWI序列共检出CMBs病灶267个；其中T1WI检出75个，检出敏感性为28.09%；T2WI检出92个，检出敏感性为34.46%；T2FLAIR检出105个，检出敏感性为39.33%；DWI检出182个，检出敏感性为68.16%。SWI序列对CMBs病灶的检查敏感性显著高于T1WI、T2WI、DWI和FLAIR序列，比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。SWI图像显示的病灶数目明显多于其他常规序列图像，敏感性最高。所以与其他常规序列相比诊断效能更好。但常规序列扫描中，T2WI及T2FLAIR可有效鉴别脑内其他疾病，辅助SWI序列，可显著提高CMBs的检出率[15]。

图1-4 患者男，56岁，突发失语和右侧偏身感觉异常。T1WI(图1)和T2WI(图2)除显示左颞顶叶的一个病灶外，未见其他部位的异常。MRA(图3)显示脑血管结构正常。SWI(图4)除了显示出左颞顶叶的一个出血灶外，还显示了多发的微出血灶，分布于灰白质交界处。

CMBs是一种脑实质亚临床损伤，在不同序列上MRI表现不同。在SWI图像上可表现为2～5mm的卵圆形低信号或信号缺失，病灶周围无水肿。在T1WI上表现为低信号密度影，呈类圆形，在T2WI及T2FLAIR上表现为稍低信号影，呈环形或类圆形，在DWI上表现为多个点状低信号影。临床上可根据患者表现出来的影像特征及临床症状对缺血性脑卒中并伴有脑内微出血症进行诊断。

综上所述，MRI检查可有效显示CMBs的影像学特点，SWI序列应用于CMBs的诊断中具有重要的价值，可为临床诊断治疗缺血性脑卒中提供可靠的理论依据，值得广泛推广应用。