多模式磁共振检查对急性脑出血患者的应用价值＊

1.梧州市人民医院放射科(广西 梧州 543000)2.梧州市人民医院心电图室(广西 梧州 543000)

陈 鹏1 李瑞雄1 卢伟娟2杨维珍1 谭 璨1

脑出血是中老年人的常见疾病，其发病凶险，病情变化快，具有较高的致残率、致死率[1]，给社会及家庭带来沉重的负担。因CT检查快速简便，仍是急性脑出血患者的首选检查方法，但CT平扫不能评估有无动脉瘤、血管畸形、肿瘤等出血病因，而常规MRI不能鉴别超急性脑出血与脑梗死，并且不能准确测量脑出血体积，而脑出血体积是影响病人预后的关键因素[2]，因此，本研究旨在探讨多模式MRI检查对急性脑出血患者的可行性，期待在短时间内一次性检查，为临床诊治方案的制定提供可靠、较全面的影像信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象研究2016年12月至2017年6月我院53例急性脑出血患者，男37例，女16例，平均年龄(58.0±14.0)岁。发病时间：＜6h 8例，7h～24h 23例，24h～48h 15例，48h～72h 7例。入组标准：①符合2014年中国脑出血诊治指南诊断标准；②发病时间＜3d，经CT证实脑出血。排除标准：①外伤性脑出血；②有MRI检查禁忌症。研究得到医院学术伦理审查委员会批准，扫描前患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法MRI检查采用美国GE公司Signa HDe 1.5T超导型全身磁共振，检查线圈为8通道头颈联合线圈。CT检查采用美国GE公司Brightspeed16排螺旋CT。对同一患者，进行头颅CT平扫及多模式MRI检查。两种检查间隔时间不超过30min。多模式MRI序列包括单次激发平面回波(single shot EPI，SS-EPI)扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)，包括b值=0s/mm2的SS-EPI T2WI及b 值=1000 s/mm2两组图像，T2*梯度回波序列(T2*gradient recalled echo，T2*GRE)及三维时间飞跃法磁共振血管成像(3D time-of-flight MRA，3D TOF MRA)，均为轴位平扫。各序列参数：DWI：TR4650ms，TE109ms，矩阵96×128，NEX1，FOV25cm×25cm，层厚/层间距5 mm/1.5 mm，扫描时间23 s。T2*GRE：TR350ms，TE13.9ms，翻转角20°，矩阵288×128，NEX0.75，FOV25cm×18.8cm，层厚/层间距5 mm/1.5 mm，扫描时间15 s。3 DTOF MRA：TR25 m s，TE4.2 m s，翻转角20°，矩阵256×128，NEX1，FOV25cm×15cm，层厚/层间距1.2mm/-0.6mm，扫描时间173s。

脑出血体积计算： 采用麦德医像系统有限公司PASStationtm3.0诊断工作站的面积测量工具，用鼠标手绘测量每一层面的血肿面积。CT在层厚及层间距均为10mm的图像测量。CT血肿体积＝每个层面面积相加×层厚。MRI血肿体积＝每个层面面积相加×(层厚+层间距)。

1.3 统计学方法使用SPSS21.0统计软件进行分析，计数资料两组间比较采用配对χ2检验，不符合正态分布的计量资料用中位数(四分位数)［M(P25，P75)］表示，两组间比较采用Wilcoxon符号秩检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CT、多模式MRI病灶检出率CT、多模式MRI均检出急性脑出血53例(100%)；多模式MRI检出动脉瘤7例(13.2%)、动静脉畸形(arteriovenous malformation，A V M)2例(3.8%)、脑微出血(cerebral microbleeds，CMBs)15例(28.3%)，CT均未检出，见表1。

SS-EPI T2WI、DWI(b值=1000 s/mm2)、T2*GRE均可检出急性脑出血53例(100%)，3D TOF MRA检出7例(13.2%)；T2*GRE、DWI(b值=1000s/mm2)检出CMBs分别为15例(28.3%)、4例(7.5%)，SS-EPI T2WI、3D TOF MRA未能检出；3D TOF MRA检出动脉瘤7例(13.2%)、AVM2例(3.8%)；SS-EPI T2WI、T2*GRE各检出AVM1例(1.9%)，动脉瘤未能检出，见表2。

表2 53例患者多模式MRI各序列病灶检出率比较［例数(%)］

2.2 多模式MRI对急性脑出血合并其它病变检出率53例急性脑出血患者，多模式MRI检出脑出血合并动脉瘤7例(13.2%)(图1-5)，脑出血合并CMBs 15例(28.3%)，脑出血合并AVM2例(3.8%)(图6-10)。

2.3 CT与MRI测量急性脑出血体积比较SS-EPI T2WI、DWI(b值=1000s/mm2)测量急性脑出血体积均低于CT，差异有统计学意义(P＜0.05)，T2*GRE测量急性脑出血体积略高于CT，差异无统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 MRI与CT测量急性脑出血体积比较(mL)

3 讨 论

发病24h内脑出血在T1WI呈等略低信号，T2WI呈略高信号，与急性脑梗死等病变不易鉴别，而DWI、T2*GRE可有特征性表现。张华文等[3]研究发现超急性期(＜6h)血肿DWI呈中心高信号伴低信号环，中心高信号主要与水分子扩散受限有关，急性期(7h～3d)血肿呈中心低信号伴高信号环，中心低信号不仅与扩散方式有关，也与血肿成分的顺磁性效应有关。超急性期血肿T2*GRE呈中心等信号伴低信号环[4]，中心等信号主要是出血初期细胞内含氧血红蛋白基本上无顺磁性，不引起信号改变。超急性期血肿DWI、T2*GRE边缘出现低信号环，可能与外周出现的脱氧血红蛋白的顺磁性作用有关，而急性期血肿DWI出现高信号环可能与血肿周围水肿形成有关。上述表现与急性脑梗死DWI呈高信号、T2*GRE呈等高信号明显不同，因此，联合DWI、T2*GRE可明确超急性及急性脑出血。

图1-5 男，48岁，发热、头痛2天，诊断动脉瘤并脑出血。图1 CT示脑出血；图2-3 SS-EPI T2WI、T2*GRE示脑出血呈低信号；图4 DWI示脑出血呈低信号伴高信号环；图53D TOF MRA示右侧大脑中动脉一分支动脉瘤破裂出血。图6-10 女，24岁，头痛4小时，诊断AVM并脑出血。图6 CT示脑出血；图7 SS-EPI T2WI示脑出血呈略高信号；图8 T2*GRE示脑出血呈等信号伴低信号环，测量血肿长径、短径与CT相近；图9 DWI示脑出血呈高信号伴低信号环；图103D TOF MRA示AVM。

少数动脉瘤破裂可表现为单纯脑内血肿而无蛛网膜下腔出血，对于动脉瘤、AVM等所致脑出血，在未明确出血病因前盲目进行外科手术治疗，存在再出血风险。动脉瘤初次出血后，易自发破裂再出血，如不及时治疗会影响患者预后及增加死亡率，因此多数学者主张早期手术治疗[5-6]。DSA、CTA及MRA可明确有无血管性病变，但DSA、CTA均需注射对比剂，前期准备时间较长，而3D TOF MRA检查简便、无创，无需注射对比剂，可较好显示动脉瘤及AVM[7-8]，可作为筛查脑出血病因常规检查项目。本研究7例动脉瘤脑出血，2例AVM脑出血，通过多模式MRI一站式检查明确出血病因，避免多次检查浪费时间得以及时诊治。

血肿扩大是高血压性脑出血病情恶化的重要原因，严重影响患者预后。脑出血后血肿扩大受多种因素影响[9]。刘首峰等[10]研究显示，CMBs为高血压性脑出血血肿扩大的独立影响因素(OR=0.241，95%CI：0.065～0.86l；P=0.017)。CMBs是血管壁严重损害时血液通过血管壁漏出所致，以微量出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害。CMBs主要靠磁共振T2*GRE和SWI序列检出，表现为直径＜1cm的圆形低信号病变，CT及常规MRI序列无法检出CMBs，本研究显示DWI可部分显示CBMs，但检出率明显低于T2*GRE，与于广会等[11]研究一致。

脑出血体积是临床制定治疗方案的一个重要根据。对于常规MRI，超急性期(＜6h)血肿主要成分为无顺磁性的氧合血红蛋白，血肿的T1、T2弛豫时间不受影响，常规MRI信号改变不明显，因而不能准确测量血肿体积，而此时T2*GRE从中心等信号伴低信号环向均匀低信号发展，可清晰勾勒出血肿轮廓。本研究T2*GRE测量脑出血体积为8.9(3.3，15.9)mL，略高于CT8.6(3.1，15.2)mL，两者差异无统计学意义(P＞0.05)，表明T2*GRE可准确测量急性脑出血体积，与部分学者得出T2*GRE会高估血肿体积的结论不同[12]，究其原因，可能由于采用的测量方法及计算公式不同所致。CT的层间距是指相邻两个层面厚度中心的间距，比如层厚和层间隔均为1cm，那么实际上是一层接着一层，两层之间没有间隔。而对于MRI，如果层厚为1cm，层间距为0.5cm，则两层之间有0.5cm的组织没有成像。因此，MRI每一层图像的层厚加层间距，才是血肿的真正高度，并且本研究用鼠标手绘测量每一层面血肿面积，消除了不规则血肿测量不准确的影响。利用公式：血肿体积＝每个层面面积相加×(层厚+层间距)，能真实反映血肿的体积。

本研究DWI的b值=1000s/mm2时主要反映水分子扩散信息，而b值为0s/mm2时实际为SS-EPI T2WI序列，主要反映T2成分，虽然SS-EPI T2WI图像质量不如自旋回波T2WI，但对于某些特定患者如脑出血，其图像质量尚可满足诊断要求，因而不必再次扫描T2WI从而节省时间。本研究多模式MRI扫描时间仅3min31s，在临床可接受范围内，因此，多模式MRI可以取代CT诊断脑出血，但对于大量出血危重患者CT仍为首选，主要是从患者易于抢救考虑。

总之，急性脑出血患者通过多模式MRI检查，可以一站式快速鉴别脑出血、脑梗死，评估出血病因，观察有无CMBs，T2*GRE可准确测量急性脑出血体积，从而为临床诊治方案的制定提供可靠、较全面的影像信息。