医疗保险制度对医疗行为及医疗费用的影响

魏 佳

(西安交通大学第二附属医院财务部，西安 710004)

随着卫生体制供给侧结构性改革的逐渐深入，深化医药卫生体制改革取得重大阶段性突破，也呈现出一系列问题，最为显著的是医疗费用增长过快。通过调查问卷及数据统计分析得知，影响医疗费用增长的主要因素是我国医疗保险制度的介入及其对医疗服务市场供需双方医疗行为的影响。本文通过分析医疗保险制度下供需双方的医疗行为及其对医疗费用的影响，提出建立统一的“大医保”管理体制，健全医保患三方结算制衡机制，遏制医疗费用的不合理增长。

1 医疗保险制度下的医疗服务市场供需平衡

普通商品市场由于信息披露充分，供需双方信息对称，供需平衡可由供需双方的行为来确定，通过市场调节机制实现帕累托最优；而医疗服务市场存在严重的信息不对称，医疗服务市场在供给方准入、绩效目标、产品性质、价格核定、费用承担情况、竞争机制、信息对称程度等方面与普通商品市场存在较大区别，医疗服务市场的供方具有较强的专业信息，在信息市场中占据主导地位，而医疗服务的需方(患者)属于弱势群体，处于信息劣势地位，这种信息不对称环境下，使服务市场成为医疗供应方主导的不完全竞争市场，难以通过供需双方的自主行为实现帕累托最优[1]。

由于医疗服务的特殊性，在信息不对称条件下，医疗改革向市场化方向发展的过程中必然需要政府的介入来平衡供需双方的医疗行为。政府部门委派医疗保险机构作为市场的“第三方”，监督和规范医疗服务供需双方的就医行为，确保医疗服务市场的健康发展，控制医疗费用的不合理增长，达到医疗服务市场的供需平衡。

2 医疗保险制度对医疗服务市场供需双方行为和医疗费用的影响分析

根据经济学理论，总收益指销售一定数量产品或服务的制造商所获得的总收益，其计算公式为：TR=∑PiQi，其中：TR代表总收益，P为价格，Q为销量。 将其引入到医疗费用的测算公式中： THE=∑PiQi，其中：THE代表医疗费用，Pi为某一时刻人均医疗费用，Qi为在特定时间接受医疗服务的人数。通过该公式可以看出，医疗费用的总额与供方市场提供的医疗项目单价及数量有关，也和需方市场的就诊人数相关[2]。

2.1 信息对称环境下 医疗服务市场供需行为及医疗保险制度运行模式根据市场经济学的相关理论，在需求双方信息对称、不存在诱导需求的情况下，医疗市场的需求、供给曲线如图1所示，其中D0曲线是医疗服务市场的需求曲线，S0曲线是供给曲线，P0为根据市场力量确定的均衡价格，均衡供给量为Q0，医疗费用总额为图1中阴影部分。当信息对称环境下，医疗保险经办机构按照约定条款运行，医疗服务市场完全可以通过市场调节机制实现帕累托最优。

图1 信息对称下的医疗需求、供给曲线

但由于医疗服务市场的特殊性，医疗服务的供应者和需求者始终处于信息不对称形态。供应方提供的信息非常专业，信息优势明显，需求方处于信息劣势。这就确定了医疗服务市场中的供需平衡难以通过医疗服务供需双方的自主行为来确定，图1中(P0,Q0)均衡点是不存在的。

2.2 信息不对称环境下 医疗服务市场,供需双方的行为模式在信息不对称环境下，医疗服务需求方受个体差异大、治疗结果不确定等要素影响，对医疗服务的价格、效果、方式、方法等信息了解程度不同，对医疗服务的质量和价格缺乏专业判断，无法判断所接受的治疗是否最恰当，价格是否合理，只能被动接受消费医疗服务，无法自主或清楚选择医疗服务的类型、内容等，在医疗服务中处于劣势。而供方掌握的信息多，具有信息优势，受利益所趋，则会倾向于为需方提供过多的、不必要的或是不合理的医疗服务。在这种信息不对称环境下供需双方的供需曲线变化如图2所示，可以看出供给曲线S0将向左移动，随着价格的上涨，需求曲线D0不随价格的提升向右移动。在这种情况下，政府若不予以监管，则会导致医疗服务的诱导需求，造成医疗卫生资源使用效率较低，医疗费用的不合理增长(图2)。

图2 信息不对称下的医疗需求、供给曲线图

信息不对称性增加医疗市场的风险性、不确定性，这就造成医疗服务市场的供需平衡点不能仅靠医疗服务供需双方的行为来决定，必须借助医疗保险机构的介入来平衡供需双方的医疗行为。

2.3 信息不对称环境下 医疗保险制度对需求方的行为影响模式根据相关调查显示，就诊人次增长的一个主要因素是医疗保险第三方支付降低了医疗服务市场需方支付的医疗费用，导致需方在减免个人部分医药费的条件下将比在未投保的条件下盲目就诊综合类大型医院、倾向于消费更多的不必要的医疗服务。医疗保险经办机构和患者构成医疗保险服务的供需关系。患者可以通过参加保险享受基本医疗保障权利，只需承担疾病风险发生时的部分医疗费用，剩余费用由社会医疗保险机构承担，有效避免高额医疗费用的经济负担(图3)。

图3 信息不对称环境下医疗保险对需求曲线的影响

由于医疗服务需求者数量的增加，使得图1中的需求曲线由D0向右移动到了D1，具体变化如图3所示，由于就诊人数的增多使得医疗费用总额扩大到图3中P1×Q1阴影部分。

2.4 信息不对称环境下 医疗保险制度对供方的行为影响模式由于疾病谱的可变性，为了在诊断界限不明确时降低医疗技术的风险因素，医疗服务提供者为降低个体风险因素，倾向于推荐需方做不必要的检查及治疗，诱导医疗需求。由于医疗保险制度对需方的补偿，且医疗服务市场的刚性需求特性，使得供给曲线并不会因为需求的增加右移，反而因医疗资源的稀缺性、供方诱导需求的存在，在提供过度医疗服务的市场条件下，造成价格不但没下降，反而使得医疗服务的价格和数量都增长了，即医疗市场存在萨伊定理——供给创造新的需求。

通过卫生年报数据可见，近5年来我国的医疗门诊及住院次均费用逐年增加，不因需求量的增加而下降，这就使得图1中的供给曲线由S0向左移动到了S1，具体变化如图4所示。

图4 信息不对称环境下医疗保险对供给曲线的影响

从图4中可以看到基于医疗保险制度偿付机制体制如若医疗服务市场缺乏制约，医疗服务提供者与需求者之间的平衡点为(P1,Q1)，总医疗费用为图4中P1×Q1阴影部分。

3 医疗保险制度模式对医疗供需的制衡机制

在医疗保险第三方付费机制下，由于医疗保险机构的介入，作为理性的经济人，这三个参与者都有各自的利益，都以自身的利益最大化为目标，如若医疗保险经办机构在充分信任医疗市场供需双方的经济行为合规的前提下，医疗服务市场供需双方的博弈关系如表1所示。

表1 医疗保险制度下需求与供方的混合博弈矩阵

其中：q为需方支付的医疗保险保险金，Q为需方支付的医药费总额，ΔQ为供需合谋下虚报的医疗费，α(0<1)为医疗保险机构的赔付比例，患者的自付金额为(1-α)Q，β为医疗保险机构给予供方即医院的支付比例，医疗保险机构给予医院的支付金额为βQ，其中：α≥β(α=β为医疗保险经办机构判断供需双方的经济行为合规、不存在套取医保基金的情况；α>β为医疗保险经办机构判断供需双方的经济行为不合规、存在套取医保基金的情况)。

通过表1博弈矩阵可以看出，医疗服务市场是供方市场，在缺乏制约的情况下，供给方和需求方具有合谋的前提和基础，则博弈结果是供需双方合谋获得医疗保险资金，导致医疗费用不合理上升。

为了保证医疗保险基金收支平衡，医疗保险机构作为第三方购买者比需方拥有更强的信息优势和专业优势，具备对医疗服务提供者进行制衡的内在机制，可以通过和医疗服务供方的结算、考核评价、处罚措施等方式促使医疗服务供方严格按照诊疗路径收费，控制医疗保险费用的不合理支出，新的博弈矩阵如表2所示。

表2 处罚制度下的需方与供方混合博弈策略矩阵

其中：κ1为对患者的罚款系数，κ2为对医疗机构的罚款系数，则对患者的罚款金额为κ1*ΔQ，对医疗机构的罚款金额为κ2ΔQ。可以看出，在处罚制度下，医疗服务市场的博弈结果是供需双方选择不合谋，让医疗费用回归正常的费用区间。

由以上博弈论的相关理论，可以看出由于医疗保险机构的介入，医疗服务市场的供给、需求曲线都发生变动。也就是说医疗保险经办机构通过对医疗服务市场供方的不同医疗费用的支付方法和惩罚措施，使得供给曲线S1向右移到S′1，医疗供需双方达到新的均衡点位(P″1,Q″1)，具体变化如图5所示。

图5 医疗保险对医疗供需双方行为的影响

通过图5可以看出医疗保险制度是医疗服务市场供需双方医疗行为的调节器，对供、需双方具有双向制约作用。就供方而言，医疗保险的支付方式和补偿机制影响医疗服务的质量和数量。就需方而言，医疗保险的费用报销比例及转诊方式则会影响医疗服务的就诊行为。

4 结论及建议

医疗保险制度涉及供需双方、政府部门等多元化的利益相关者，对平衡协调各利益相关者的内外部关系，遏制医疗费用的增长具有重要的作用。在目前情况下，运用医疗保险制度管理医疗服务市场主体、客体和载体，抑制垄断和不正当竞争，可以实现医疗费用的可及性、费用的合理性、服务的均等化目标。

第一，采取国家主导路径，建立统一的“大医保”管理体制。实行城乡医保制度的一体化整合，强化基本医保制度的顶层设计，解决“不同筹资水平、不同缴费基数、不同财政补贴、不同负担比例”的筹资和“不同支付范围、不同报销比例、不同报销规则”的待遇支付问题，建立普惠公平的医保待遇支付制度，有效保障医疗服务市场需方的权益。

第二，加强临床路径及流程管理，积极推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，建立专业化的医保价格协商谈判、药品集中采购、医药费用结算等机制。通过“三医联动式”改革，推进医疗卫生事业向纵深发展，不断规范临床路径诊疗流程，不断细化DRGs病种付费核算，建立健全医保患三方结算制衡机制，引导医疗资源向基层流动，合理分布医疗卫生资源[3]。

第三，加大处罚力度，对各行动主体行为形成规制和约束。2019年度国家医疗保障局建立飞行检查工作机制，深入定点医疗机构重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为，并加大处罚力度，有效避免供需双方合谋风险。