穴位电刺激分娩镇痛对新生儿脐动静脉血气的影响*

吴雅婷，杨代和，陈美珠，林 勇，黄 文，林 曦，蔡 楠，吴冬梅

(福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003)

分娩痛是由于临产时子宫收缩期间宫颈和子宫下段的扩张及伴随的伸展、牵拉引起的剧烈疼痛[1]。剧烈的疼痛会引起母体一系列内环境的变化，造成母婴结局不利。经皮穴位电刺激(Transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS)结合中国传统医学的穴位经络理论，用特定的低频脉冲电流透过皮肤刺激人体，以达到治疗疼痛的目的，研究证实TEAS镇痛能增加子宫血流和加强宫缩且对胎儿呼吸和循环功能无影响[2]，也有研究表明穴位电刺激能够提高产妇痛阈值[3]。胎盘屏障是胎儿获取氧气及排出代谢废物的重要屏障，以脐动、静脉将胎儿与母体连接，帮助胎儿在子宫内完成物质代谢。本课题研究选择经皮电神经刺激仪，结合中医针灸穴位，观察经皮穴位电刺激仪用于分娩镇痛的镇痛效果，探究TEAS镇痛对新生儿动静脉血酸碱性及乳酸浓度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院伦理委员会批准，告知研究对象及其家属本实验研究方法和主要内容，与产妇签署知情同意书。选取2018年3月1日—2019年3月1日于福建中医药大学附属第二人民医院产科分娩的初产妇80例，采用随机数表法随机分组，将80例样本数放入统计软件SPSS23.0，得出随机数序号，制作随机纸条，装入抽签盒中，当符合要求产妇纳入课题研究时，按纳入的先后顺序抽取随机纸条，依照随机纸条上的数字进行分组，随机分为对照组和电刺激组，每组40例。两组产妇年龄、孕天数、体质量、身高、BMI指数、腹围、宫高以及新生儿出生时体质量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。每位产妇都用胎儿/母亲监护仪(F6 Express，深圳理邦)进行胎心监护。

1.2 诊断标准

临产开始的标志参照《妇产科学》(谢幸、苟文丽主编，人民卫生出版社，2014年,第8版)：①规律并且逐渐增强的子宫收缩，持续时间约30 s，间歇5～6 min；②伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降；③用强镇静药物不能抑制临产。

1.3 纳入标准

①符合临产诊断标准；②单胎、头位、初产妇；③年龄21～35岁；④孕天数259～287 d；⑤预计胎儿体质量2.5～4.0 kg；⑥具有阴道试产指征；⑦无产科和内外科合并症；⑧未接受过任何其他药物或非药物镇痛操作；⑨产妇同意加入本课题研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①经产妇；②多胎妊娠；③阴道分娩禁忌证；④胎儿异常；⑤穴位局部皮肤破溃、感染和感染未控制者；⑥有妊娠合并症及并发症，如合并妊娠高血压、酮症酸中毒，合并各个系统严重疾病产妇；⑦有卵巢肿瘤、子宫下段或宫颈大肌瘤、直肠、骨盆壁良、恶性肿瘤等；⑧精神病患者；⑨不能按计划实施，资料记录不全，影响疗效判断者；⑩产妇或其家属拒绝接受穴位电刺激镇痛，拒绝签署知情同意书。符合以上任意1项者应予以排除。

1.5 剔除及脱落标准

①在产程监护过程中出现产程停滞、胎心减慢等异常者；②第1产程时间≤30 min或第1产程时间>12 h者；③新生儿体质量<2.5 kg或≥4.0 kg；④在研究过程中产妇不耐受穴位刺激，出现痛觉过敏或其他严重不良反应者；⑤产妇要求退出者；⑥除头位阴道顺娩以外其他分娩方式者；⑦新生儿脐动静脉血抽取失败、血液量不足、脐血凝固等血液样本无法检测者。符合以上任意1项者应予以剔除。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 提供导乐陪护：放轻音乐，以谈心方式交谈，教导产妇宫缩时如何呼吸，鼓励产妇进食和饮水。

1.6.2 电刺激组 在对照组基础上配合穴位电刺激治疗：①取穴：根据《中华人民共和国国家标准·经穴部位(GB12346-90)》定位，取双侧三阴交、合谷、夹脊L3～54穴进行镇痛；②操作：对该处皮肤进行常规消毒后，选穴使用理疗电极片(LT-1-R型号，上海励图医疗器材有限公司)贴于双侧合谷穴、三阴交穴、夹脊穴(L3～5段)，接LH-800型韩氏穴位刺激仪进行电刺激，选用疏密波，频率为2/100 Hz，强度以产妇能耐受的最大限度为标准，持续电刺激维持镇痛，每30 min调整1次刺激强度，避免出现耐受，待胎儿娩出后，关闭韩氏穴位刺激仪，取下电极片。

1.7 观察指标

1.7.1 疼痛评估 ①视觉模拟评分(Visual Analogue Score，VAS)：即用一条长约10 cm的卡尺，标有0～10共11个刻度，以“0”分表示无痛，以“10”分表示无法忍受的最剧烈疼痛，产妇根据自身疼痛情况在这11个数字中选择1个数字代表自己的疼痛程度。分别于镇痛/导乐前(T0)、镇痛/导乐后30 min(T1)、镇痛/导乐后1 h(T2)、宫口开全(T3)、胎儿娩出后(T4)进行VAS评分，并记录数据。②疼痛分级：0级，0分为无痛；Ⅰ级，1～3分为轻度疼痛；Ⅱ级，4～6分为中度疼痛；Ⅲ级，7～10分为重度疼痛。③镇痛效果评价标准：以镇痛或导乐干预开始至胎儿娩出前，疼痛等级下降≥1个等级[4]或VAS评分下降≥3分[5]，认为镇痛有效。

1.7.2 新生儿脐动、静脉血气分析 新生儿娩出后尚未建立呼吸前(第一声啼哭前)由助产士或采集医师使用动脉采血器(BD Preset 3 mL，上海碧迪医疗器械有限公司)抽取近胎儿侧的脐带约15～20 cm处动、静脉血各1.5 mL，见两根偏细者为脐动脉，单根较粗者为脐静脉。3 min内送全自动血气分析仪(GEM Premier 3500，美国)进行血气分析，收集整理并记录数据，包括：pH值、血乳酸(Blood lactic acid，Lac) 、碱剩余(Base excess，BE)、脐动脉氧分压(PaO2)、肝动脉二氧化碳分压(CaCO2)、脐静脉氧分压(PvO2)和脐静脉二氧化碳分压(PvCO2)。

1.7.3 新生儿Apgar评分 新生儿Apgar评分是检查新生儿娩出后身体状况的标准评估方法，以新生儿娩出后5项体征：肌张力、呼吸、心率、喉返射及皮肤颜色为检查内容，进行评分，每项评0～2分，满分为10分。产妇经阴道分娩后对新生儿进行Apgar评分，分别在出生后第1 min、第5 min及第10 min，记录数据。新生儿窒息诊断标准[6]：Apgar评分1 mm≤7分,伴脐动脉血pH<7.15。

1.8 统计分析

2 结果

在观察研究过程中，对照组因低体质量儿脱落2例，最后本研究共收集符合要求研究对象78例，其中电刺激组40例、对照组38例。

2.1 镇痛结果

2.1.1 两组VAS评分比较 ①电刺激组： T1、T2、T3、T4与镇痛前T0的VAS评分比较，T1、T2、T4的VAS评分低于T0，差异具有统计学意义(P<0.01)；T3与T0的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。②对照组：T1、T2、T3、T4与T0的VAS评分比较，T1、T2与T0的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，T3比T0的VAS评分升高(P<0.01)，T4比T0的VAS评分降低，差异具有统计学意义(P<0.01)。③两组组间比较：两组镇痛前VAS评分(T0)差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；电刺激组在T1、T2、T3和T4的VAS评分均低于对照组同时段，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 电刺激组与对照组镇痛后前VAS评分比较

2.1.2 两组镇痛有效率比较 根据镇痛有效评定，对VAS评分和疼痛分级结果进行统计，电刺激组有效率72.5%,对照组有效率15.8%，差异具有统计学意义(P<0.01)，即电刺激组镇痛有效率高于对照组。见表2。

表2 电刺激组与对照组镇痛有效情况 (例)

2.2 两组脐动、静脉血气分析比较

两组组间脐动、静脉血气比较结果:①电刺激组脐动脉血pH值、BE值、PaO2高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；Lac值低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)；PaCO2与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。②电刺激组脐静脉血pH、BE值、PvO2高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，Lac值低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)；PvCO2与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组新生儿脐动、静脉血气分析比较

2.3 两组Apgar评分比较

两组新生儿Apgar评分均在正常范围，第1、5、10 min的Apgar评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组新生儿Apgar评分比较

3 讨论

分娩疼痛或许是妇女一生中经历的最痛，在一项对分娩镇痛的认知度调查研究中发现[7]，91%的产妇认为产痛难以忍受，88%的产妇对分娩镇痛有强烈诉求，75%的产妇和家属担心分娩镇痛对新生儿的影响。理想的分娩镇痛应尽可能满足对母婴无副作用，不干扰宫缩和产程进展，镇痛完全且显效迅速，持续时间可控制，镇痛操作简单方便。中医穴位刺激疗法最早应用于产科引产，具有镇痛和催产双重作用[8]，经皮穴位电刺激仪用于镇痛经临床验证有效[9]。本课题以经皮穴位电刺激仪刺激产妇双侧合谷、三阴交、夹脊穴(L3～5段)，观察TEAS的镇痛效果及分娩镇痛对新生儿脐动静血气和乳酸的影响。

1项TENS与硬膜外分娩镇痛的Meta比较发现，TENS镇痛分娩无并发症，且使用限制条件较少，更值得临床推广应用[10]。中医理论认为分娩痛产生的病机是分娩时气血骤变、经脉失养、血气失调、气血运行阻滞所致，即所谓“不通则痛、不荣则痛”，《妇人大全良方》中提到：“妇人以血为主，为气顺则血和、胎安则产顺。”所以在分娩时，刺激特定穴位，能通经脉、合阴阳、调血气，使经络气血运行通畅、缓解疼痛，为“通则不痛”。刺激三阴交、合谷等穴位具有催产和镇痛双向作用，《针灸大成》记载，文伯以针刺手法“泻三阴交，补合谷”，胎儿应针而下，阐述了合谷和三阴交的催产下胎作用。有学者研究发现，电刺激夹脊穴或三阴交穴能缓解分娩疼痛以及加快产程进展，且夹脊镇痛效果优于三阴交，并认为这与选择夹脊穴的节段有关[5]。夹脊穴于腰背部与督脉及膀胱经临近，与全身经络联系紧密，“腧穴所在，主治所及”，故可调心神而治痛，有通经络、调气血的作用，镇痛适用范围广，效果显著，因其位于腰背部，针刺镇痛不利于产妇平卧，而经皮穴位电刺激仪能很好解决这一弊端，利于临床应用。

第1产程的疼痛主要是由于宫颈和子宫下段扩张牵拉引起的，通过内脏传入纤维传递到T10～L1脊髓节段，随着产程的进展和胎头的下降，阴道及会阴部疼痛加剧，通过阴部神经躯体传入纤维，传递到S2～4节段。分娩镇痛主要缓解的是第1产程的疼痛，选择L3～5处夹脊穴行穴位电刺激能起到穴位治疗的“近治作用”，通过经络向上向下传导，保证镇痛效果。韩济生研究表明[11]，2 Hz的电刺激能使人脑脊液中“神经肽”物质，如脑啡肽和内啡肽的含量升高，而100 Hz电刺激能使血液中强啡肽含量升高，强啡肽被认为具有最好的分娩镇痛效果，应用2 Hz和100 Hz交替进行的疏密波，则可同时释放内啡肽和强啡肽，两者发挥协同作用，增强镇痛效果。本课题选用疏密波，频率2/100 Hz，强度以产妇接受的最大限度为标准[5]，电刺激持续镇痛，每30 min调整1次刺激强度。

本研究结果表明，两组在镇痛前比较VAS评分无差别，具有可比性。电刺激组在T1、T2比T0的VAS评分更低，说明穴位电刺激镇痛在镇痛后30 min起效，效果确切；电刺激组在T1、T2、T3及T4的VAS评分较对照组低，证实经皮穴位电刺激配合导乐陪伴分娩能够有效的减轻分娩过程中第1产程的疼痛，与前人研究结果相符[12]，且镇痛效果优于单纯导乐组。其镇痛机制以“疼痛闸门”理论被推崇较多[13]，通过电刺激兴奋粗纤维，使疼痛“闸门”关闭(脊髓后角细胞神经胶质为闸门机构)，抑制细纤维的信息传递，减少疼痛信息传入，产生疼痛减轻效果，这一理论阐明穴位刺激在同节段脊髓的镇痛原理。合谷穴用于分娩镇痛属于远端取穴，在研究中发现，刺激合谷穴能引起β-EP释放，抑制疼痛传递，缓解分娩疼痛[14]，同时具有的催产效应(协调宫缩)，更利于分娩镇痛。另有认为，在人体的中枢和周围神经系统中，存在内源性阿片肽及其他神经肽、神经递质[8]、神经调质等共同形成的内源性痛觉调制系统，对疼痛进行调节，这就可以解释调节局部穴位镇痛起到全身镇痛效果。

电刺激组T3与T0的VAS评分差异无统计学意义，对照组T3比T0的VAS评分高，两组的T3比T1、T2的VAS评分都高。究其原因，考虑与产痛产生的机制相关，缘于在宫口开全时临近第2产程，胎头下降压迫腰骶部神经、耻骨联合分离，阴部神经刺激传递到S2～4脊髓段，其疼痛性质明确为刀割样锐痛，属于典型的躯体痛，疼痛剧烈(Chris D)[15]，单纯穴位电刺激不能消除该疼痛，这与董俊等[5]研究相符，同时，他认为选取不同节段的夹脊穴镇痛效果不同，若选取更高(T10以上)或范围更大的节段，是否会有更好的镇痛效果，则需要进一步研究。但两组组间比较结果，穴位电刺激较导乐陪伴更能缓解宫口开大时的疼痛，可以认为，穴位电刺激具有一定镇痛疗效，但对于第2产程或重度疼痛的产妇镇痛效果一般，不能满足全程充分镇痛的需要。电刺激组在T4较对照组VAS评分低，可以认为TEAS镇痛在刺激结束后仍有镇痛效果。有报道认为，这是突触出现后连续刺激促进现象[16]，这一过程经TEAS激活后延长镇痛时间，产生的镇痛后效应[17]。两组T1、T2的VAS评分与T0比较均有差异，说明镇痛效果稳定，与镇痛持续时间无明显关系。两组T4比T0、T1、T2、T3的VAS评分低，即胎儿娩出后压迫减轻、宫缩减轻、疼痛减轻。

现在研究认为，新生儿脐动静脉血气是评价新生儿窒息的重要客观指标[18-19]，在胎儿生理循环中，脐静脉流动着以动脉血为主的混合血，脐动脉以静脉血为主，故脐静脉血氧合状态优于脐动脉，脐动静脉血气间差值约0.02，本实验结果与之相符。引起新生儿窒息的因素较多[20]，母婴间气体交换障碍和胎盘血流减少都会造成胎儿宫内窒息，引起新生儿血气变化，血气分析较Apgar评分更能客观反映新生儿窒息程度和氧合状态，新生儿脐动静脉血的酸碱度和乳酸水平与新生儿缺氧窒息密切相关。PaCO2和PaO2反映采样时的瞬时氧合状态；pH和BE反映的是缺氧的后果，相对稳定；用于新生儿窒息评估脐动脉血乳酸水平比血气分析具有更高临床价值[21]。本研究结果中，两组新生儿均无新生儿窒息发生，电刺激组脐动、静脉血pH值、BE值、PO2高于对照组，考虑由于穴位电刺激分娩镇痛通过改善疼痛，减少母亲因疼痛屏气和减少应激反应，改善胎儿氧供和子宫血流，改善新生儿脐动静脉血气和乳酸水平，所以，有理由认为穴位电刺激分娩镇痛能减少新生儿窒息发生率。

通过对电刺激组与对照组新生儿出生1、5、10 min时Apgar评分比较,结果显示两组差异无统计学意义，说明穴位电刺激对新生儿出生时Apgar评分无影响，Apgar评分作为评定新生儿窒息的常用指标一直备受争议，虽然能迅速评判新生儿是否发生窒息，简单易行，但容易受到主观因素影响，对新生儿酸中毒程度无法作出明确判断。吴娥玲等[22]认为将Apgar评分和脐动脉血pH值结合，诊断新生儿窒息，以增加诊断准确性，有助于判断新生儿预后。本课题研究将脐血气值与Apgar评分结合，排除了Apgar评分正常却新生儿酸中毒的异常情况。

综上所述，经皮穴位神经电刺激能减轻分娩时的疼痛，对Apgar评分没有影响，能改善新生儿脐动、静脉血酸碱性，减少乳酸堆积，增加脐动、静脉含氧量，有助于减少新生儿窒息的发生，值得临床推广。