改良火针刺骨合刺血拔罐运动疗法治疗慢性创伤性膝关节滑膜炎临床研究

李明爱，李 伟，虞成飞，蔡永涛

(1.北京市中西医结合医院，北京 100039; 2.北京市中关村医院，北京 100080)

膝关节为人体常用的大关节，长期不恰当的运动极易造成慢性创伤性滑膜炎，临床表现多以关节肿痛、活动困难、积液等为主要，严重者可发生膝关节畸形或功能丧失等[1]。创伤性膝关节滑膜炎在中医学上归属“痹症”范畴[2]。《金匮要略》中曾记载：“血不利则为水”，《内径》一书中也指出“风寒湿三气杂至，合而为痹”，由此可见外伤致瘀血停滞是慢性创伤性滑膜炎发病的关键因素。中医临床治疗慢性创伤性滑膜炎以活血通络为主要原则，疗效确切，副作用小。刺血拔罐运动疗法通过抽取关节腔内积血及炎性积液，舒展痉挛的肌肉，显著降低了关节腔内的压力同时缓解肌紧张[3]。研究显示，火针刺骨法具有疏通经络、调整机体内环境的作用，可改善膝关节腔内环境，促进血液循环[4]。因此本研究旨在探讨改良火针刺骨合刺血拔罐运动疗法对气滞血瘀型慢性创伤性膝关节滑膜炎的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入80例慢性创伤性膝关节滑膜炎患者为研究对象，均为我院2017年6月—2018年6月收治的患者，将纳入患者按随机数字表法分为对照组与观察组，各40例。对照组男性22例，女性18例；年龄31～62岁，平均年龄(34.8±1.61)岁；病程16 d～4年，平均病程(1.6±0.2)年；单膝27例，双膝13例。观察组男性21例，女性19例；年龄32～64岁，平均年龄(35.3±1.59)岁；病程15 d～4年，平均病程(1.5±0.3)年；单膝25例，双膝15例。两组患者基线资料经比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

根据《实用骨科学》[5]的慢性创伤性膝关节滑膜炎相关诊断标准与《中医病证诊断疗效标准》[6]的膝痹病中气滞血瘀证相关诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②查体可见患者髌上囊、髌前囊及髌韧带两侧膝眼处隆起、饱满，触之有囊性感，肤温多正常，浮髌试验阳性；③以膝关节疼痛、屈伸不利或伴有腰膝酸软、患侧肌肉萎缩等为主要临床表现；④局部青紫瘀斑；⑤沟通交流无障碍，且愿意配合治疗者；⑥年龄30～65岁者；⑦患者舌质紫暗或有斑点；⑧患者及家属已签订知情同意书。

1.4 排除标准

①骨折、韧带断裂及脱位者；②合并有关节炎、关节核等疾病者；③妊娠或哺乳期妇女；④皮肤有破损、感染者；⑤合并有严重心脑血管、造血系统疾病者；⑥极易晕针者；⑦合并心、肝、肾等其他器官严重病变者；⑧资料不全，无法判定疗效者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 采用玻璃酸钠膝关节腔穿刺注射治疗；患者取平卧位，选择髌底外侧缘或内侧膝眼为进针点，穿刺探查髌上囊或膝关节腔部位，注入20 mg玻璃酸钠。每周1次，连续 4次为1个疗程。

1.5.2 观察组 给予改良火针刺骨合刺血拔罐运动疗法。选取患肢髌上囊、髌前囊及髌韧带两侧膝眼隆起、饱满、触之有囊性感觉处，常规给予消毒后，采用一次性注射器的5号针头，在皮肤隆起中央处迅速刺入5～7针，针刺过程中可据患处隆起程度控制进针深度，当出现浅黄色液体或暗红色血后，快速在针刺处加罐，每罐可放血大约5～10 mL，自然止血后，取罐，清除皮肤上的凝血，局部皮肤再次进行消毒。针刺结束后在血海、梁丘、风市穴位处选取4号玻璃拔罐器(济南威阳医疗器械科技有限公司)，阴陵泉穴位选取3号玻璃拔罐器，阿是穴根据患者位置情况选择大小适合的玻璃拔罐器进行拔罐，将玻璃拔罐器逐一皮肤相接，然后指导患者带罐进行髋外展、内收、膝屈伸、负重等运动，运动速度宜慢，但运动范围尽可能大(可根据患者自身活动情况而定)，当运动到最大范围及幅度时可停留约10 s。患者首次放血时总量应控制在5～20 mL，以后酌情减量，1次/3 d。拔罐运动疗法每次时间约5 min，1次/d，10次为一疗程，疗程间休息2 d，连续治疗4周。改良火针刺骨疗法：选穴：内膝眼、外膝眼、血海、犊鼻、膝下及梁丘等穴位;操作：嘱患者仰卧位，尽可能的屈曲患侧膝关节，如患膝病情严重难以屈膝者，可在患膝关节下置以软枕垫局部，皮肤常规消毒，现选取0.8 mm×50 mm的中粗火针，将针体于酒精灯外焰将针根至针尖烧至白亮，迅速将针尖垂直刺入梁丘穴表面皮肤，进针深度约10～20 mm，感觉针达骨面后极速出针，不按压针眼，此时梁丘穴排出淡黄色或淡红色关节腔内积液，患者尽可能屈曲患侧膝关节以便积液排出；再取0.4 mm×50 mm的细火针，将针尖烧至白亮，快速的点刺外膝眼、内膝眼、血海、膝下等穴位，快速出针，然后使用0.5%～1%碘伏棉签点按针孔进行快速消毒以达到降温减轻患者痛苦的目的。每次治疗中间间隔两天，5次即2周为一疗程，连续治疗4周。

1.6 观察指标

①统计两组患者治疗后临床疗效。②分别于治疗前后采用膝关节功能(HSS)评分[7]及Lysholm膝关节功能评分量表[8]评估两组患者膝关节功能，HSS评分主要有疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、稳定性(10分)等6方面，总分为100分，分数越高即表示患者膝关节功能越好；Lysholm膝关节功能评分主要包括跛行(5分)、支撑物使用(5分)、关节绞锁(15分)、关节不稳(25分)、疼痛(25分)、关节肿胀(10分)、爬楼梯(10分)及下蹲(5分)等8方面，总分为100分，分数越高膝关节功能越好。采用视觉模拟疼痛(VAS)评分[9]评估两组患者治疗前后膝关节疼痛情况，最高分为10分，最低分为0分，其中0分即表示患者无任何疼痛;1～3分即表示患者稍有疼痛，但在患者耐受范围;4～6分即表示疼痛虽在患者耐受范围但已经影响患者睡眠质量;7～10分即表示疼痛剧烈患者完全无法耐受，影响日常生活。③分别于治疗前后抽取两组患者晨起空腹静脉血5 mL，通过3 000 r/min离心10 min分离血清，将其放置于-70 ℃的冰箱里储存备用。采用PZ-MB01全自动酶标仪(北京普赞生物技术有限公司)通过酶联免疫吸附法(ELISA)检测两组患者血清白介素1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)。④分别于治疗前后采用BLS-X3彩色超声诊断仪(徐州贝尔斯电子科技有限公司)检测两组患者滑膜间隙积液量(髌上囊、髌前囊及髌韧带两侧滑膜)。

1.7 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[6]评估两组患者治疗后临床疗效：膝关节运动功能正常，活动时无疼痛，不影响正常生活为痊愈；膝关节活动时有轻微疼痛，运动功能基本恢复，恢复独立生活能力为显效；患者上述症状未见改善，膝关节仍疼痛，运动功能障碍，无法进行正常生活为无效。总有效率=(痊愈+显效)例数/总例数×100%。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率95.00%高于对照组总有效率75.00%(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组患者治疗前后HSS评分、Lysholm膝关节功能评分和VAS评分比较

观察组治疗前HSS评分、Lysholm膝关节功能评分和VAS评分与对照组相比差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组HSS评分、Lysholm膝关节功能评分显著高于治疗前(P<0.05)，观察组高于对照组(P<0.05)，两组VAS评分低于治疗前(P<0.05)，观察组VAS评分较对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后HSS评分、Lysholm膝关节功能评分和VAS评分比较

2.3 两组患者治疗前后IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平比较

观察组治疗前IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平与对照组相比差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平均低于治疗前(P<0.05)，观察组较对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平比较

2.4 两组患者治疗前后滑膜间隙积液量比较

观察组治疗前滑膜间隙积液量与对照组相比差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组滑膜间隙积液量均显著少于治疗前(P<0.05)，观察组显著少于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后滑膜间隙积液量比较

3 讨论

慢性创伤性膝关节滑膜炎是人体膝关节受创伤后出现的以活动受限、膝关节肿痛、积液为主要临床表现的滑膜组织病变。本病常由于患者长时间过度使用膝关节刺激了关节腔内的滑膜组织，进而造成关节腔内的滑膜组织充血、有渗出物、水肿等。治疗方法上西医一般应用糖皮质激素、非甾体类口服消炎药或关节穿刺抽液、局部注射玻璃酸钠等，但均有不同程度的毒副作用，传统的滑膜切除手术以及关节镜下滑膜切除手术，损伤较大且容易引起膝关节强直，手术本身可能造成再次损伤，且远期效果有待验证，存在反复发作倾向。

研究中发现慢性创伤性膝关节滑膜炎多以中年年龄范围居多，此时患者机体肝肾渐亏、筋骨失养，加上气血痹阻不通，不通则痛，进而本病发病的关键为气血瘀滞[10]。故治疗中活血化瘀、行气止痛为主要治疗原则。《血证论》云：“离经之血即为瘀血，瘀血不去，新血不生”，因此治疗中采用刺血拔罐运动疗法，刺血去除局部的离经之血，辅以拔罐吸附可疏通局部壅滞的气血，促使局部气血顺畅，改善局部血液循环，减少炎性渗出从而发挥行气活血、消肿止痛的作用[11]。火针针灸最直接的作用即疏通经络，同时将热力借助针体导入人体，刺激皮肤感受器激发神经系统功能，可消除炎症物质对神经的不良刺激，促进了血液及淋巴液的循环，提升了损伤软组织的修复速度，且火针在治疗时还可调和阴阳，促进机体气血充足，精力充沛，进一步改善身体机能。本研究中火针治疗时取内膝眼、外膝眼、血海、犊鼻、膝下及梁丘等穴位，梁丘为此次疾病治疗的主要穴位，具有通经活络、消肿止痛的作用，同时位于髌上囊的位置，与关机腔相连，便于积液引流，内膝眼、犊鼻具有宣痹止痛、活血通络的作用，主要治疗膝关节病变，阴陵泉为足太阴脾经，具有治疗行痹、痛痹的作用等。此次研究中治疗后两组VAS评分均降低，观察组显著低于对照组，由此可见改良火针刺骨合刺血拔罐运动疗法可显著缓解患者膝关节疼痛，其原因可能是火针刺激患处穴位消除膝关节肿胀，促进水肿和炎性物质吸收消散，减少炎性因子的刺激，从而缓解疼痛[12-13]。本研究显示，治疗后观察组临床总有效率为95%，高于对照组总有效率75%。研究结果中，两组HSS评分及Lysholm膝关节功能评分均较治疗前升高，且观察组高于对照组，提示改良火针刺骨合刺血拔罐运动疗法可显著恢复气滞血瘀型慢性创伤性膝关节滑膜炎患者关节功能，拔罐时带罐运动增加肌肉的伸展性，松解痉挛的肌肉与筋膜，进一步增强膝关节的稳定性；火针可减少膝关节之间的摩擦，分离膝关节组织粘连，减轻关节腔内的压力，加快静脉、淋巴的回流，改善局部微循环，促进炎性物质及积液的吸收，缓解疼痛，改善膝关节功能，进而达到治疗创伤性滑膜炎的目的[14]。

当患者膝关节受到损伤时，诱导巨噬细胞分泌产生炎性因子IL-1β、TNF-α及hs-CRP等，而这些炎症因子又进一步增加了膝关节的损伤程度，同时高浓度地IL-1β可诱导肝脏急性期蛋白合成，可加速病情的发展；TNF-α、hs-CRP在炎性反应中起着重要的作用，增强滑膜细胞环氧化酶-2和膜相关前列腺素E2合成酶1的核糖核酸(mRNA)、蛋白质的表达，使患者滑膜组织纤维、细胞因子出现异常，导致关节软骨退变，进而影响患者关节功能。本研究中，治疗后两组IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平及滑膜间隙积液量均较治疗前减低，观察组低于对照组。说明经过治疗，患者滑膜间隙积液量减少，炎性因子水平下降，炎性症状得以缓解，改良火针刺骨合刺血拔罐运动疗法可通过刺血拔罐使积液排出，同时又辅以火针促进余下关节积液的吸收，调节炎性因子水平[15-16]。火针可改善周围组织微循环，加速关节液的产生及吸收，进而润滑关节，恢复关节正常功能，可疏经活络，改善膝关节的气血运行，缓解并消除疼痛。改良火针刺骨合刺血拔罐运动疗法标本兼治，在缓解疼痛的同时从根本上减少积液，促进积液的吸收，改善炎症症状，进而改善膝关节功能，缩短了治疗时间，提高了治疗效果，减轻疾病给患者带来的痛苦。

综上，改良火针刺骨合刺血拔罐运动疗法可有效缓解气滞血瘀型慢性创伤性膝关节滑膜炎患者临床症状，降低IL-1β、TNF-α、hs-CRP等炎性因子水平，减轻膝关节疼痛，提高膝关节功能，并且费用低廉，治疗过程痛苦小，依从性良好，值得临床推广应用。