毫火针联合运动疗法治疗早期膝关节骨性关节炎的疗效及对血清NO的影响*

蔡国锋,蔡国梁,庄 哲,马喜强,郭 霞,孙 宏,孙 波,全爱君,梁洪文,王亚楠,许胜男,冯宇飞,张金鹏△

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001； 2.黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150036;3.哈尔滨体育学院，黑龙江 哈尔滨 150001； 4.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

膝关节骨性关节炎(Osteoarthritis of knee，KOA)是以膝关节软骨基质退化、关节骨质变密、软骨下反应性增生为病理特征的慢性关节炎症，临床表现主要有膝关节僵硬、局部疼痛及肿胀，甚至关节变形，进而导致关节活动受限，是骨性关节炎常见类型之一[1]。相关研究显示：在我国中老年人中，KOA总发病率可高达18%，且女性多于男性[2]。对于KOA的病因并不明确，更多的病因可能与年龄、肥胖和机械创伤等相关。且本病的病理机制尚不明确，目前仍无有效的根治手段，治疗目标主要为减轻疼痛肿胀，改善膝关节功能以及延缓关节软骨退化[3]。根据中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部于2018年共同发布的《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版)》[4],该指南提出将KOA的治疗分为基础、药物、修复性和重建治疗4阶梯化分级治疗策略，医者可以根据KOA的严重程度进行对症治疗。 KOA可分为早、中、晚三期，当发展至晚期时，软骨磨损较严重，膝关节疼痛肿胀加剧，关节活动范围受限，治疗上多采用人工膝关节置换[5]。所以对于本病的早期进行干预治疗很有意义，能够避免KOA的进一步加重，提高患者生活质量。目前针灸、针刺运动疗法治疗KOA在国内受到广泛认可，有研究证实[6]，针灸能有效的改善KOA患者关节疼痛、肿胀等症状。本研究旨在比较毫火针联合运动疗法与普通针刺治疗早期KOA患者的疗效并观察对血清NO的影响，为临床中应用方便有效的治疗技术提供一定客观依据，这也正符合中医“既病防变”的理念。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例受试者均来自于2018年1月—2019年3月本院康复科门诊收治的早期KOA患者，采用随机数字表法，将患者分为治疗组(毫火针联合运动疗法组)和对照组(普通针刺组)，每组各30例。治疗组男性12例，女性18例，年龄42～64岁，平均年龄(52.07±5.88)岁，病程1～34月，平均病程(14.03±7.93)月；对照组男性14例，女性16例，年龄40～65岁，平均年龄(51.97±6.35)岁，病程2～33月，平均病程(16.31±8.95)月。本试验研究经本院伦理委员会审查通过。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合2007年由中华医学会骨科分会制定的《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[7]：①近1个月内膝关节反复疼痛；②X线片显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化或(和)囊性变，关节软骨赘的形成；③关节液(2次及以上)清亮、粘稠，WBC<2 000个/mL；④中老年患者(年龄≥40岁)；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时伴有骨摩擦音(感)。满足第①②或第①③⑤⑥或①④⑤⑥条者，即可诊断为KOA。分级标准则根据X线片进行相应分级，临床多应用Kellgren&Lawrence分级标准[8]:①0级：正常；②Ⅰ级：仅见骨刺产生或(和)可见关节间隙狭窄；③Ⅱ级：有骨刺，且间隙可见变窄(少于正常关节间隙的1/2)；④Ⅲ级：多处可见骨刺，关节间隙明显变窄(多于正常关节间隙的1/2)；⑤Ⅳ级：有大的骨刺，关节间隙基本消失，或见轻度骨磨损(<1 cm)，或见明显的骨端形成。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》膝痹病-风寒湿痹型诊疗方案[9]，①肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感；②患处表现肿胀感、关节活动欠灵活、屈伸不利、畏风寒、得热则舒；③舌质淡、苔白腻、脉紧或濡。

1.3 纳入标准

①符合KOA的诊断标准；②年龄40～65岁，性别不限；③X线平片Kellgren&Lawrence分级0～Ⅱ级；④近1个月内未进行任何治疗；⑤自愿参加并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合KOA诊断标准；②膝关节骨折、肿瘤、类风湿、严重骨质疏松或合并关节强直、痛风者；③合并重要脏器及造血系统等严重疾病者以及精神类疾患者；④膝关节局部皮肤严重瘢痕或破溃感染者，过敏体质者；⑤膝关节手术史者；⑥过去1个月内使用镇痛类药物及理疗者；⑦依从性差，不能配合治疗者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 取患侧梁丘、内膝眼、犊鼻、阳陵泉、血海足三里、鹤顶、阴陵泉和阿是穴，选用规格为0.35 mm×40 mm的华佗牌悦臻一次性使用无菌针灸针。患者取坐位或仰卧位，充分暴露患膝，膝关节自然屈曲90°，医者在常规手消毒和穴位局部消毒后进行针刺治疗。穴位定位依据2006年颁布的国家标准《腧穴名称与定位》[10]，内膝眼和犊鼻穴采用斜刺，针尖向髌韧带方向刺入20～25 mm，其余穴位直刺深度为20～30 mm，采用平补平泻法，得气后留针30 min，日1次，7次为一疗程，共治疗2个疗程。

2.1.2 治疗组 患者取仰卧位，针具的选择、针刺选穴、患者的体位及针刺的深度与对照组一致，先进行严格消毒, 首先用碘酒消毒,再用75%酒精棉球脱碘,然后取0.35 mm×40 mm悦臻一次性使用无菌针灸针, 将针身置于点燃的酒精棉球外焰，烧至针身2/3以上变红时迅速刺入穴位, 进针后留针30 min，隔日1次，4次为一疗程，共治疗2个疗程。针刺运动疗法：分两步进行，针刺时和拔针后。针刺时：开链肌训练，股四头肌肌力训练，等长收缩训练。于留针10 min、20 min和30 min 3个时间节点指导患者股四头肌收缩，使髌骨上提，最大程度下保持5～10 min，每个时间节点做10次。拔针后：留针30 min后拔针，拔针后给以开链肌及闭链肌力量训练。首先闭链肌力量训练，患者从直立位开始屈膝关节，分别在15°、45°、60°和90°保持稳定姿态，每个角度20 s，间隔1 min，训练5 min。然后开链肌肉力量训练，坐位，膝关节自然下垂床边，逐渐伸膝关节，分别保持在0°、15°、45°和60°，每个角度下保持20 s，训练5 min。

2.2 观察指标

2.2.1 视觉模拟标尺法(VAS)评分 0分为无痛，10分为极痛，患者根据疼痛程度在横线上进行标记[4]。

2.2.2 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分 包括疼痛、僵硬和日常生活难度3个维度，共24个参数，评分越高则症状越重[11]。

2.2.3 健康调查量表(SF-36)评分 从生理机能、职能、躯体疼痛等8个方面全面评估试验者的生存质量，评分越高则恢复越好[12]。

2.2.4 NO水平 空腹抽取静脉血2 mL，凝固后分离血清，置于-20℃冰箱保存检测，亚硝酸盐及硝酸盐还原酶还原法进行NO水平测定[13-14]。

两组患者均于治疗前后及治疗后随访时进行评定和检测。

2.3 疗效评定

参照《中药新药临床研究指导原则》[9]中关于KOA疗效标准制定：痊愈：膝关节疼痛症状消失，关节活动正常，WOMAC分值减少≥90%；显效：膝关节疼痛等症状消失，关节活动不受限，WOMAC分值减少≥60%，<90%；有效：疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，WOMAC分值减少≥30%，<60%；无效：疼痛症状及关节活动功能无明显改善，WOMAC分值减少<30%。积分的计算公式为N=[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分]×100%。总有效率(100%)=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总病例数×100%。

2.4 统计学分析

3 结果

3.1 两组患者各时间点VAS评分比较

治疗后两组VAS评分与治疗前相比有显著降低，且治疗组与同期对照组相比，评分降低程度更大，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后1个月随访，两组VAS评分与治疗后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后及治疗后1个月VAS评分比较

3.2 两组患者各时间点WOMAC评分比较

治疗后两组WOMAC评分与治疗前相比显著降低，且治疗组与对照组比较，评分降低更明显，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后1个月随访，两组WOMAC评分与治疗后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后及治疗后1个月WOMAC量表各指标评分比较

3.3 两组患者各时间点SF-36评分比较

治疗后两组SF-36评分与治疗前相比均有显著升高，且治疗组与对照组比较，评分更高，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后1个月随访，两组SF-36评分与治疗后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后及治疗后1个月SF-36评分比较

3.4 治疗后两组患者疗效比较

治疗组总有效率高达93.33%，对照组总有效率76.67%，治疗组临床疗效较对照组更为显著，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 治疗后两组患者疗效比较 (例)

3.5 治疗前后两组患者血清NO水平比较

治疗后两组患者血清NO水平与治疗前比较均显著降低, 且治疗组指标水平降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后1个月随访，两组血清NO水平与治疗后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 治疗前后及治疗后1个月血清NO水平比较

4 讨论

KOA作为一种常见的慢性骨关节疾病，是导致中老年人关节疼痛和运动功能障碍的主要原因之一，随着人口老龄化进程的加快，其患病人数也在逐渐递增[15]。本病导致的膝关节僵硬、疼痛、肿胀以及关节活动受限，对患者的日常生活和工作有严重影响，给患者本人及家庭带来了极大的困扰。所以对于本病早期的干预极为重要，目前尚无确切根治KOA的疗法，根据膝骨关节炎阶梯治疗专家共识[4]，早期KOA治疗多采用基础治疗及药物治疗为主。临床研究显示，KOA的药物治疗以消炎止痛为主，不良反应较多[16]。KOA基础治疗主要包括预防保健和治疗康复两大方面[17]，具体内容包括教育、运动、生活指导、关节功能锻炼、中医治疗和物理治疗等方面。其中中医治疗KOA疗效显著[18],可以减轻疼痛症状和改善关节僵直，且不良反应少，主要包括针刺、推拿[19]、艾灸[20-21]、中药外治、中药内治、热疗、浮针、毫火针和穴位埋线等方法，针刺运动疗法被逐渐认可、广泛应用，并且疗效显著[22-24]。

KOA属于中医学“痛痹”“膝痹”“骨痹”“着痹”等范畴，《素问·痹论》篇有云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。中医学理论认为人至中年，正气不足，气血渐衰，风寒湿邪乘虚而入，留滞于经筋肉骨，致气滞血瘀，留滞于膝部则出现膝部疼痛不适，发为本病。针灸能有效缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能，针刺结合艾灸能进一步提高疗效[25-26]。有研究表明，火针和温针均可明显减轻KOA患者的临床症状[27]，且火针疗法在缓解疼痛方面优于温针疗法。如《灵枢·官针》云:“焠刺者, 刺燔针则取痹也。”火针是针与灸的有机结合，具有驱寒除湿、活血化瘀、消肿止痛、消癥散结和益肾壮阳等功效。KOA主要是虚、寒、瘀所致，应用火针针刺可调节阴阳、激发阳气、温通经络和行气活血[28-29]，助阳化气使气机调畅津液输布，从而达到驱散风寒湿邪、调和脉络之功效。现代研究表明，火针刺法能控制炎症，增高血管通透性，改善血液流变学和血液动力学性质，加快病理废物的清除，促进炎症的吸收，提高痛阈值，达到消肿止痛及改善关节活动功能的目的。火针疗法关键在于烧针和手法熟练度，针必须烧红，进针要快、准、狠，从而达到刺激性强、痛苦较少、取效迅速和祛病彻底的目的。KOA形成后，因其剧烈疼痛会限制患者的运动幅度，甚至患者为了减少疼痛长期保持一个保护性姿势，致使关节长期固定不动，随即引起关节囊的挛缩，关节液也会变稀，而后长链的透明质酸和硫酸软骨分子裂解会降低软骨的营养 , 再加上缺乏平常运动的“挤压”效应 ,软骨变薄遭到破坏,最终使关节形态破坏进而造成关节功能障碍[30]。笔者采用针刺后结合运动疗法，通过活动膝部关节，可以促进关节内滑液的生成，增加关节软骨无血管区的营养，抑制脊髓和脑干内致痛物质的释放，提高痛阈并起到消肿止痛的作用。同时运动疗法也可有效缓解关节内部粘连，增加屈伸活动范围，运动疗法肌肉的对抗训练也可有效地提高肌肉力量和耐力，增强关节的稳定[31]。

本研究采用近些年治疗KOA常见选穴进行治疗[32-33]，选穴包括内膝眼、梁丘、犊鼻、血海、鹤顶、阳陵泉、足三里、阴陵泉和阿是穴。选穴多以足阳明胃经、足少阴脾经、足少阳胆经、奇穴及阿是穴为主。胃足阳明之脉，其支者下入膝膑中，脾足太阴之脉，上循膝股内前廉，胆足少阳之脉，其直者出膝外廉，“经脉所过，主治所及”，三经均循行于膝，均可治疗膝关节疾患。胃与脾相表里，脾在体合肉，主四肢，胆与肝相表里，肝主疏泄主藏血，在体合筋, 膝为筋之府，脾胃为气血生化之源、后天之本，脾胃运化的水谷精微及津液可给予膝关节营养，调理脾、胃、胆三经对治疗KOA益处较大。另选取奇穴及阿是穴的特殊特定功效，综合选穴治疗KOA疗效显著。检测指标选择血清NO 水平进行检测，相关研究表明，KOA患者NO的水平较高[34]，NO是介导关节软骨损害的重要物质，还能强化炎性介质对关节软骨的损害，并诱导软骨细胞凋亡，本研究可通过检测NO水平观察毫火针治疗KOA的疗效，并探索本病可能的发病机制。

本研究通过观察毫火针联合运动疗法与普通针刺对早期膝关节骨性关节炎的治疗效果，结果表明，与治疗前比较,治疗后和随访时两组KOA患者的VAS评分均显著下降，且治疗组优于对照组，治疗组能够较好控制疼痛发生和进展。本研究WOMAC评分显示，毫火针联合运动疗法还能明显改善早期KOA患者的关节功能和活动能力。此外，治疗组健康调查量表(SF-36)评分明显优于普通针刺组，毫火针联合运动疗法治疗能明显提高KOA患者的生活质量。治疗前后及治疗后1个月检测血清NO水平，治疗后两组NO水平均明显下降，且治疗组下降更为显著(P<0.05)。结果表明，毫火针联合运动疗法能够较好控制膝关节疼痛发生和发展；能明显改善早期KOA患者的关节功能和活动能力，提高患者生活质量，针刺运动疗法可以在针刺时和针刺后分别给以相应的训练，增强开链肌肉和闭链肌肉的肌力，增强髌韧带功能，改善关节活动度和稳定性[35-36]；毫火针联合运动疗法可能通过调节血清NO水平，防止KOA进一步加重。

本研究存在一定局限性，如样本量较小、地域局限、治疗周期及随访期短等不足之处，未与其他基础治疗KOA的有效方法如理疗、运动康复、药物治疗、艾灸及推拿等进行比较，并缺少更多相关检查及化验结果的支撑。后期应增大样本量，进行多中心随机临床研究，在中医辨证论治的基础上，进行毫火针治疗KOA的临床机制研究，探究早期KOA治疗的最佳方法、最佳时机、最佳刺激量，并观察不良反应及远期疗效。