结核病防治从业人员对新的结核病标准相关知识知晓情况调查分析

孟庆琳 李进岚 林定文 马永成 侯双翼 刘年强 周林

结核病是由结核分枝杆菌引起的一种严重危害人类健康的以呼吸道传播为主的传染病，是目前全球第九大致死性疾病，排名高于艾滋病[1]。中国2018年估算新发结核病患者达86.6万例，发病率为61/10万；估算利福平耐药患者为6.6万例[2]。在《传染病网络直报系统》中，肺结核报告发病率和死亡率位居法定报告甲、乙类传染病的第二位，结核病防治形势严峻。随着科学的进步，新的结核病诊断技术不断出现和应用，原有的诊断标准已经不能适用于当前的结核病防控形势。2018年5月1日由国家卫生和健康委员会颁布实施了中华人民共和国卫生行业标准《WS 196—2017 肺结核分类》[3]和《WS 288—2017 肺结核诊断》标准[4](以下简称“新标准”)。为了解结核病防治(简称“结防”)从业人员，即定点医疗机构医务人员和疾病预防控制(简称“疾控”)机构结防人员对“新标准”知识的掌握情况，2019年5—10月中国CDC结核病预防控制中心组织专家对“新标准”知晓情况进行了现场评估。

对象和方法

一、研究对象

按照我国东、中、西部地域分布，选择了新疆、青海、广西、贵州、湖北5个评估省(自治区)共计13个结核病定点医疗机构和疾控机构进行评估，其中4个地市级、9个县区级机构。接受评估人员包括：结核病定点医疗机构的结防医生、结防相关管理人员(如结核病登记报告等人员)，当地疾控机构的结防人员，共计325名。

二、调查方法

1.调查问卷设计：围绕2018年5月1日实施的两个“新标准”主要技术更新，经专家论证、设计知识问卷。问卷包含10个条目的问题，答题方式为多项选择题。主要内容包括：(1)《WS 196—2017 肺结核分类》标准中对肺结核范畴是如何界定的？(2)《WS 196—2017 肺结核分类》标准按照结核病发病进程把结核病分哪几类？(3)目前对结核分枝杆菌潜伏感染者常用的检查方法有哪些？(4)结核菌素皮肤试验强阳性的判定标准？(5)哪些人群是结核分枝杆菌潜伏感染者筛查的重点人群？(6)非活动性肺结核如何判定？(7)病原学检查方法有哪些？(8)肺结核确诊依据是什么？(9)结核性胸膜炎临床诊断病例的依据有哪些？(10)按照《WS 288—2017 肺结核诊断》标准，以下哪些部位的结核病变需要执行肺结核管理原则的登记和报告？对问卷10条纳入统计的问题变量进行敏感性分析，克隆巴赫(信度)系数(Cronbach alpha)即可靠性系数为0.726，说明本问卷整体信度较高；对10项纳入统计的问题变量进行因子分析，KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)值为0.8，说明问卷的整体效度较好。

2.调查问卷发放与回收：由经过统一培训的调查员对被调查对象详细说明调查的目的和意义，使用统一设计的调查问卷对调查现场当天在岗结核病定点医疗机构的结防人员和疾控机构结防人员进行不记名闭卷问卷调查，要求独立完成答卷内容，调查问卷当场收回并及时检查问卷项目，保证调查项目填写完整。问卷数据采用Excel进行录入。

3.指标计算：(1)信息总知晓率=∑每名调查对象正确回答信息条目数/(调查总人数×10)×100%。(2)单一信息知晓率=正确回答某一条信息的人数/调查总人数×100%。

三、统计学处理

采用Excel双录入数据。所有统计学分析均采用SAS 9.4软件。对计数资料主要采用描述性统计学方法和χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基本情况

1.被调查对象对“新标准”重点知识的知晓率情况：见表1。调查结果显示：被调查对象对10个条目问题的总知晓率为81.8%。其中，第10条“按照《WS 288—2017 肺结核诊断》标准，以下哪些部位的结核病变需要执行肺结核管理原则的登记和报告？”的知晓率最高，为93.5%；第6条“非活动性肺结核如何判定？”的知晓率最低，为73.2%。

表1 本次调查10个条目重点知识在325名被调查对象中的知晓情况

二、不同类别结防从业人员对“新标准”重点知识的知晓情况(表2)

表2 本次调查10个条目重点知识在不同岗位结防人员中的知晓情况

调查结果显示，疾控人员的总知晓率为87.8%，定点医疗机构的医生为85.1%，定点医疗机构结防管理人员为76.3%，疾控人员和定点医疗机构的医生的总知晓率均高于定点医疗机构结防管理人员。

疾控人员对“结核分枝杆菌潜伏感染者筛查的重点人群”“病原学检查方法”“哪些部位的结核病变需要执行肺结核管理原则的登记和报告”的知晓率较高，3个条目的知晓率均为95.7%(22/23)；对“肺结核范畴如何界定”和“对结核分枝杆菌潜伏感染者常用的检查方法”的知晓率均最低，均为78.3%(18/23)。

定点医疗机构的医生对“哪些部位的结核病变需要执行肺结核管理原则的登记和报告”知晓率较高，为94.7%；对 “非活动肺结核如何判定”和“肺结核范畴如何界定”2个条目的知晓率最低，均为80.1%。定点医疗机构管理人员对“结核病病原学检查方法”的知晓率较高，为92.4%；对“非活动性肺结核如何判定”的知晓率最低，为62.6%；对“肺结核范畴如何界定”的知晓率为67.2%。

讨 论

2018年5月1日国家卫生健康委员会正式实施《WS 196—2017 肺结核分类》标准和《WS 288—2017 肺结核诊断》标准。为规范传染源管理，这两个“新标准”对肺结核范畴进行了新的界定，将发生在“肺、气管及支气管、胸膜”部位的结核定义为肺结核范畴，以上部位的结核须按照乙类传染病肺结核的要求，要执行相应的登记报告及管理；为实现2035年终止结核病的目标，强化结核病发病高危人群的管理，将结核分枝杆菌潜伏感染者纳入结核病分类标准中；为提高肺结核早期诊断及提高登记肺结核患者病原学阳性率，将结核分枝杆菌分子生物学检查纳入确诊依据；为减少肺结核临床诊断病例误诊或过诊，规范肺结核临床诊断病例的诊断，对肺结核临床诊断病例的诊断依据进行了细化(包括结核性胸膜炎的诊断)，对非活动性肺结核的影像学表现进行了限定。

我国结核病患者发现及管理工作主要由县级结核病防治机构承担，这些机构医务人员对“新标准”知识的掌握程度及实施质量，直接影响我国结核病防治效果。针对“新标准”核心信息对5个省的13个结防机构从业人员(9个为县级机构)的调查结果显示：疾控机构结防人员、定点医疗机构医生、定点医疗机构结防相关管理人员的总知晓率分别为：87.8%、85.1%、76.3%。本次调查采用多选题方式进行问卷调查，答题难度不高，三类人员答题均未达到90%的总知晓率水平。

《WS 196—2017 肺结核分类》标准中，疾控结防人员“对肺结核范畴是如何界定的？”和“目前对结核分枝杆菌潜伏感染者常用的检查方法有哪些？”这两个条目的知晓率均为78.3%，对“非活动性肺结核判定”的知晓率为82.6%，对“肺结核的诊断依据”的知晓率为87.0%，说明疾控人员对这些知识的认知掌握不充分。在我国《结核病防治管理办法》[5]中明确规定，“疾病预防控制机构在结核病防治工作中要履行协助卫生行政部门开展规划管理和评估、组织开展结核病防治培训，提供防治技术指导等职责”。如果疾控机构结防人员对“新标准”的知识不掌握，就很难履行对定点医疗机构的结防工作提供技术支持和指导。

《“十三五”全国结核病防治规划》[6]要求，到2020年末我国登记的肺结核患者病原学阳性率应达50%；2018年全国结核病监测报告数据显示，我国登记肺结核患者的病原学阳性率仅为37.4%[7]，当年全球平均为55%[2]。按照目前水平要完成“十三五”目标，还有较大距离。2017年中国CDC组织影像学和结核病临床专家对5个省进行了“涂阴肺结核诊断现况调查”，发现登记的涂阴肺结核患者中过诊率达20%[8]，此结果与文献[9]的结果一致。结核病定点医院医生承担结核病患者诊断及治疗工作，结核病定点医院医生对“新标准”的贯彻质量，是完成我国结核病防治“十三五”目标的保障。本次问卷调查显示，医生对“肺结核确诊依据是什么”的知晓率仅为81.9%，对“非活动性肺结核如何判定”的知晓率为80.1%。定点医院结防相关管理人员负责医院发现结核病疫情报告及其他管理工作，他们对“新标准”内容的正确理解是减少医院发现肺结核患者漏登漏报，以及提高医院结核感染控制措施的重要保障。有研究显示，部分结核病专科医院发现肺结核患者的漏报率达57.6%[10]。本研究发现，定点医院结防相关管理人员对“新标准”重点知识的总知晓率为76.3%，对《WS 196—2017 肺结核分类》中“肺结核范畴是如何界定”的知晓率仅达67.2%。

结核病“新标准”的全面贯彻实施，可以规范肺结核的诊断，有利于肺结核患者的早期报告和规范管理。“新标准”颁布后中国CDC组织了一系列的培训，部分省(直辖市、自治区)也开展了相应的培训。通过这些培训取得了一定效果，但本次调查结果显示，县级结防人员，尤其是县级结核病定点医疗机构结防相关人员对结核病“新标准”相关知识的培训仍亟待加强。对疾控机构的结防人员、定点医疗机构医生、定点医疗机构结防相关管理人员建议采用分类培训、重点突出的学习方法进一步提高培训效果[11]。疾控机构结防人员应全面熟悉“新标准”的技术内容，对肺结核临床特征可进行一般了解；结核病定点医疗机构医生应全面掌握“新标准”的技术内容；结核病定点医疗机构结防相关管理人员应全面了解“新标准”的技术内容，掌握肺结核登记报告原则等内容。