2009—2018年四川省0～14 岁儿童肺结核流行特征分析

苏茜 夏勇 逯嘉 王丹霞 何金戈

结核病作为最严重的致死性感染性疾病之一，依然是危害人类健康的重大疾病之一，尤其是对于儿童[1]。据WHO[2]报告，估计2018年全球新发儿童结核病患者110万例，约占全球结核病患者的11%；约21万例患儿死于结核病，占全球结核病死亡患者的13.8%。儿童是将来发生发展为结核病的重要潜在人群，儿童结核病也是社区及家庭间传播的重要表现，如果儿童感染者和患者未能被及时发现并成功治疗，终止结核病的目标就无法实现[3-5]。为应对儿童结核病的挑战和困难，WHO[6]发布“儿童结核病防治路线图：争取实现零死亡”战略目标和行动，呼吁加强对儿童结核病的认识和努力，得到了广泛的响应[7-8]。本研究旨在对四川省2009—2018年0～14岁儿童肺结核报告发病情况进行分析，以了解儿童肺结核在四川省的流行及变化趋势。

资料和方法

一、资料来源

本研究资料来源于《中国疾病预防控制信息系统》子系统《传染病报告信息管理系统》，获取2009—2018年报告的0～14岁儿童肺结核(包含结核性胸膜炎)患者相关数据。本研究使用的人口基数来源于《中国疾病预防控制信息系统》中的基本信息项目报告的四川省常住人口数(2009—2018年)。

二、相关定义

根据传染病报告信息管理系统中肺结核年龄段划分，儿童肺结核是指14岁及以下年龄段的儿童肺结核。

根据2018年最新颁布的肺结核诊断标准，将结核性胸膜炎纳入肺结核，故本研究肺结核包括结核性胸膜炎[9]。

三、统计学处理

使用Excel 2016软件导入并整理信息管理系统中相关数据，建立数据库。使用SPSS 20.0软件进行描述性统计分析，计数资料的组间比较采用χ2检验，并利用Bonferroni法进行两两比较。采用趋势性χ2检验进行时间变化趋势分析。Joinpoint回归模型由Kim在2000年提出[10]，多用于对长期趋势的分段线性描述。本研究使用Joinpoint Regression Programme 4.5.0.1软件，以2010年第六次人口普查数据中全国分年龄的人口作为标准人口，采用Joinpoint回归计算标准化报告发病率的年度变化百分比(annual percent change, APC)和 95%CI分析变化趋势，以P<0.05为差异有统计学意义。若APC>0，说明报告发病率逐年递增，反之则为逐年递减；若无连接点，说明整体呈单调递增或递减趋势。同时，利用组间比较选项(pairwise comparison)进行重合平行性检验(test of parallelism)，判断男童和女童肺结核报告发病率随时间或年龄变化的趋势是否一致或平行。

结 果

一、0～14岁儿童肺结核报告发病患者的基本情况及时间变化趋势

表1 2009—2018年四川省0～14岁儿童和全人口肺结核报告发病情况

10年间儿童肺结核实际报告发病率从2009年的8.91/10万上升至2018年的9.35/10万，年均增长率为0.5%。以全国人口作为标准人口，计算各年度标准化报告发病率进行Joinpoint回归分析：0～14岁年龄组儿童肺结核报告发病率在2009—2015年(APC=-1.98%；95%CI：-5.30%～1.46%；P=0.196)、2015—2018年间(APC=10.13%；95%CI：-0.66%～22.08%；P=0.061)呈现分阶段变化，但均趋于稳定。女童肺结核报告发病率趋势变化与所有儿童肺结核报告发病率类似(2009—2015年：APC=-0.30%；95%CI：-4.16%～3.73%；P=0.854。2015—2018年：APC=10.95%；95%CI：-0.92%～24.24%；P=0.065)。但男童变化趋势与女童并不平衡：男童肺结核报告发病率在2009—2016年间小幅下降(APC=-2.52%；95%CI：-4.79%～-0.20%；P=0.038)；2016—2018年间趋于稳定(APC=15.35%；95%CI：-2.85%～36.97%；P=0.086)。

二、不同性别儿童肺结核报告发病的年龄变化趋势

随着年龄的增加，儿童肺结核报告发病率呈现出先降后升的趋势。Joinpoint回归分析显示，8岁及以下儿童肺结核报告发病率有所下降，但相对稳定(APC=-7.26%；95%CI：-16.53%～3.04%；P=0.131)，8岁以上报告发病率明显增加(APC=101.63%；95%CI：1.33%～301.22%；P=0.047)。男、女童肺结核报告发病率呈现出类似的年龄变化趋势。8岁及以下男童报告发病率明显高于女童，随着年龄增加，性别差异逐渐缩小；8岁以上男、女童报告发病率基本一致，10～14岁女童甚至略高于男童(表2)。

表2 2009—2018年四川省0～14岁儿童不同年龄不同性别肺结核的报告发病情况

三、不同年龄组儿童肺结核报告发病情况及时间变化趋势

2009—2018年儿童肺结核中0～岁年龄组的构成比最低，为7.05%(774/10 981)，10～14岁年龄组的构成比最高，为59.88%(6575/10 981)。0～岁年龄组儿童肺结核平均报告发病率为9.08/10万，1～岁年龄组为4.09/10万，5～岁年龄组为4.67/10万，10～14岁年龄组为14.37/10万。χ2检验显示，4个年龄组报告发病率的差异有统计学意义(χ2=3629.827，P<0.001)；Bonferroni校正χ2检验显示，各年龄组报告发病率两两比较差异均有统计学意义(0～岁组与1～岁组、5～岁组、10～14岁组比较，χ2值分别为337.330、262.694、148.236，P值均<0.001；1～岁组与5～岁组、10～14岁组比较，χ2值分别为15.609、2106.924，P值均<0.001；5～岁组与10～14岁组比较，χ2=2315.318，P<0.001)，0～岁组和10～14岁组儿童肺结核报告发病率普遍高于1～岁组和5～岁组报告发病率(表3)。

表3 2009—2018年四川省0～14岁儿童不同年龄组肺结核报告发病情况

Joinpoint回归分析显示，0～岁组儿童肺结核报告发病率在2009—2018年间呈逐渐下降趋势(APC=-10.80%；95%CI：-15.77%～-5.53%；P=0.002)；1～岁组报告发病率在2009—2018年间趋于稳定，有小幅波动(APC=-0.05%；95%CI：-2.34%～2.51%；P=0.962)；5～岁组报告发病率在2009—2014年间呈快速下降趋势(APC=-9.30%；95%CI：-17.72%～-0.03%；P=0.049)，2014年后较为稳定(APC=12.28%；95%CI：-2.70%～-29.57%；P=0.092)；10～14岁组报告发病率在2009—2016年间趋于稳定(APC=0.79%；95%CI：-1.47%～3.10%；P=0.416)，2016年后呈快速上升趋势(APC=17.99%；95%CI：0.90%～37.97%；P=0.042)。

讨 论

本次研究显示，近10年间四川省0～14岁儿童肺结核报告发病率有所上升，2015年以后虽整体趋于稳定，但明显出现上升，与全国及其他各省逐渐下降的趋势不同，且8.05/10万的报告发病水平普遍高于福建、浙江等省份的1.07/10万～2.7/10万[3, 11-12]。这与四川省儿童肺结核防控工作开展相关。儿童肺结核在过去很长一段时间里都被社会各界所忽视[13-14]，近年来对儿童肺结核重视程度的变化直接影响儿童肺结核防控工作的开展及报告发现水平，积极落实各项防治规划措施，尤其是对学校结核病防控工作持续加大力度，不断提高学生肺结核报告质量，规范学生入学及高考健康体检，严格监控学校肺结核疫情处置。

研究显示，估计有超过2/3的儿童肺结核患者未被诊断或报告[15]。2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，我国儿童肺结核患病率为91.8/10万，儿童患者例数占全国肺结核患者的5.9%[16]，WHO估算儿童结核病患者数占总人口患者例数的10%～20%[2]。四川省近10年儿童肺结核平均报告发病率为8.05/10万，儿童肺结核患者占全省患者的平均比例仅为1.79%，说明报告发病情况可能未能全面反映真实的疫情现状，可能受认识不足、诊断困难、报告质量不高等众多原因的影响，儿童肺结核整体发现水平不高，真实的疫情现状无法明确[17-19]。因此，需要继续加强各项措施，如开展针对性健康教育，进一步提高大众对儿童结核病的认识和重视；设立儿童结核病定点医院，实行多学科会诊，提升定点医疗机构的诊断治疗和管理水平；完善儿童结核病监测报告以及转诊追踪制度等，探索建立多样化措施，进一步提高儿童肺结核发现水平。

所有儿童肺结核患者中，男∶女=1.21∶1，明显不同于全人群的“(2～3)∶1”[20-21]；尽管10年间男童报告发病率普遍高于女童，但随着年龄增加，差异逐渐减小，10～14岁女童报告发病率甚至反超男童，不同于成年人群中各年龄组男性报告发病率均高于女性的特征[20-21]。申晨和申阿东[22]对结核病患者的性别差异进行了文献回顾，发现男性高发病率的事实，儿童患者的男女差异在5岁以下的低龄阶段较为明显，自婴儿期便呈现男童更加高发，但随着年龄增大，差异缩小，5岁以上儿童男女性别比值甚至<1，尽管对此并无根本性解释，仍然推测与激素水平、人群易感性的性别差异相关。此外，本研究数据显示，8岁以上年长儿童的报告发病率较学龄前期、婴幼儿期的低龄儿童更高，除外新生儿卡介苗接种的保护作用，可能提示低龄儿童肺结核防控工作需要进一步加强，低龄儿童的诊断发现和报告不仅受技术条件的限制，而且未能得到如年长儿童在学校结核病防控中的重点关注。

0～岁和10～14岁组分别为2个报告发病率高峰，报告发病例数占所有儿童肺结核的66.93%，其中10～14岁组最高，达59.88%。同时，不同年龄组报告发病率随时间的变化趋势差异较大，0～岁组逐渐下降，1～岁和5～岁组趋于稳定，10～14岁组持续上升，近几年尤为明显。这些差异与变化可能受生物、社会、防控工作等综合因素影响。既往研究显示，年龄和免疫功能是进展性疾病最大的驱动因素，年龄相关的免疫因子缺乏或下调会导致儿童感染者更可能发病进展，0～岁和10～14岁组儿童感染者相较于其他年龄组儿童具有更高的发病风险[17]。此外，0～1岁儿童由于抵抗力较差、家庭内接触感染机会多而导致结核感染风险较高[23]；10～14岁儿童受卡介苗保护力消退、学习压力致使缺乏营养和锻炼、社会接触增加等影响而使得发病风险较高[3, 12]。近年来，随着新生儿卡介苗免疫接种工作不断加强，对婴幼儿的保护覆盖面不断扩大，保护效力提高，学校结核病防控工作不断深入，对年长儿童结核病的主动发现也显著提高。应当继续落实新生儿卡介苗免疫接种工作，及时发现、隔离、治疗家庭内肺结核患者，同时加强肺结核患者家庭内密切接触者筛查，尤其是让患儿及家属积极接受筛查，必要时进行预防性治疗。按照《学校结核病防控工作规范(2017版)》[24]，继续做好学生及教职工体检，规范密切接触者及可疑症状者筛查工作。

综上所述，四川省2009—2018年儿童肺结核报告发病率整体较为稳定，但近年呈现上升趋势，可能说明儿童结核病防控工作不断加强，发现水平有所进展；但是仍然需要进一步加大投入，针对不同年龄阶段儿童开展综合防控，继续落实新生儿卡介苗预防接种，不断加强学校结核病防控和家庭内肺结核患者儿童密切接触者筛查，提高儿童结核病的监测报告和诊断治疗水平，提升儿童结核病报告发现水平，进一步有效控制儿童结核病。