《WS 288—2017 肺结核诊断》标准实施后肺结核诊断质量评估分析

周林 刘二勇 孟庆琳 陈明亭 周新华 高微微 林明贵 谢汝明

资料和方法

一、资料来源

(一)评估对象

以自愿接受评估为原则，青海、甘肃、新疆、贵州、湖北、广西、山东、辽宁8个省(自治区)接受现场评估，地域涵盖了我国东、中、西部省(自治区)。评估对象为地市级和县级结核病定点医疗机构，每个省(自治区)1家地市级机构、3家县级机构。共计33家机构接受现场评估，其中地市结核病定点医疗机构8家，县级结核病定点医疗机构25家。但实施后因8家县级机构数据不完整予以剔除。

(二)评估资料

1.患者发现及结核病诊断方法调查：查阅“新标准”实施前1年(2017年5月1日至2018年4月30日)，实施后1年(2018年5月1日至2019年4月30日)当地病原学阳性和病原学阴性肺结核登记资料，“新标准”实施前后结核病影像学诊断、结核病实验室检测相关工作开展情况。

2.患者病案[住院和(或)门诊病历]：由临床、影像科专家现场查阅实施前1年和实施后1年诊断的病原学阴性肺结核患者病案，每个现场100例患者、每个年度从发现第一例患者开始整群各查阅50例。病案查阅信息包括：患者的首次就诊病案、病程记录、治疗用药信息、实验室检查报告、胸部影像学检查资料等。

3.结核病实验室资料：由实验室专家查阅实验室登记本、留存痰涂片标本，收集送检标本质量、涂片及染色质量等信息。累计查阅病原学阴性肺结核患者病案3532例，查阅实验室留存痰涂片标本3260份。

2.1 3组患儿主要照顾者SAS及SDS阳性率 入院时3组SAS得分阳性率均高于90%，治疗1及3个月后，3组SAS得分阳性率均有下降趋势，其中早期组阳性率下降最多，晚期组其次，对照组下降最少；入院时3组SDS得分阳性率均高于80%，治疗1及3个月后，3组SDS得分阳性率均有下降趋势，其中早期组下降最多，晚期组其次，对照组下降最少。见表2，3。

二、研究方法

以2018年5月1日“新标准”正式实施时间为分界点，使用Excel表录入整理数据，按照“新标准”实施前及实施后分为两组，分别对患者资料进行归类。“新标准”实施前查阅资料汇总至2018年4月30日，“新标准”实施后查阅资料汇总至2019年4月30日。

三、统计学处理

用SPSS 21.0软件进行数据处理和统计，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、肺结核诊断检测能力

“新标准”实施后各评估现场强化了病原学检测，60.0%的医疗机构能开展分枝杆菌分子生物学检测，与“新标准”实施前比较差异有统计学意义(P=0.003)；96.0%的机构能开展分枝杆菌分离培养，但与“新标准”实施前比较差异无统计学意义(P=0.804)。结核病辅助诊断能力进一步提高，88.0%的机构能开展结核菌素试验(PPD试验)、92.0%的机构能开展结核抗体血清学检查(TB-Ab)，8.0%的机构能开展γ干扰素释放试验(IGRA),72.0%的机构能开展胸部CT检查，但与“新标准”实施前比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。

表1 “新标准”实施前后肺结核确诊及辅助诊断检测方法开展情况

二、患者痰标本及分枝杆菌涂片与染色质量

查阅结核病实验室留存痰涂片标本，“新标准”实施后仍有40.0%的痰标本质量不合格，与“新标准”实施前比较，“新标准”实施后痰标本质量无改善；“新标准”实施后涂片及染色质量较“新标准”实施前有所改善，差异有统计学意义，见表2。

表2 “新标准”实施前后患者痰标本质量及分枝杆菌涂片与染色质量分析

三、肺结核患者病原学诊断

“新标准”实施后，登记肺结核患者病原学阳性率提高,与“新标准”实施前比较，差异有统计学意义(χ2=51.200，P=0.000)。“新标准”实施前后，县级结核病定点医疗机构登记肺结核患者病原学阳性率均低于地市级结核病定点医疗机构，差异均有统计学意义(P值均=0.000)，见表3。

表3 “新标准”实施前后被评估机构肺结核登记情况分析

四、病原学阴性肺结核的诊断

1.病原学阴性肺结核患者的结核免疫辅助检测：“新标准”实施后病原学阴性肺结核患者的结核免疫辅助受检率增加，与“新标准”实施前比较PPD、IGRA差异均有统计学意义(P值均=0.000)。“新标准”实施后TB-Ab、PPD阳性检出率，较“新标准”实施前提高，差异均有统计学意义(P值均=0.000)，见表4。

表4 各种结核免疫学检测项目在“新标准”实施前后病原学阴性肺结核患者中的情况分析

2.病原学阴性肺结核患者的诊断质量：查阅病原学阴性肺结核患者病案，对照“新标准”肺结核患者的临床诊断要素，“新标准”实施后符合肺结核患者的临床诊断要素者占比为48.1%，较“新标准”实施前有所提高，差异有统计学意义(P=0.000)，见表5。

表5 “新标准”实施前后病原学阴性肺结核患者符合临床诊断要素的对比分析

讨 论

一、肺结核患者病原学诊断

我国是结核病高负担国家，近10年来全国报告肺结核发病例数一直位列甲乙类传染病第二位。早发现、规范治疗是降低结核病传播的最好措施。提高登记肺结核患者的病原学检测阳性率，改进病原学阴性肺结核患者诊断质量是实现早发现、规范治疗目标的重要保障。世界卫生组织[2]《2019年全球结核病报告》评估，2000年以来全球病原学阳性肺结核患者占比约60%；而我国结核病监测数据显示2018年为37.4%，2019年为47.9%[3]，与全球平均水平还有较大差距。本次研究采用典型调查方式，含4个西部省(自治区)。研究数据显示，县级结核病定点医疗机构肺结核患者病原学阳性率低于地市级结核病定点医疗机构，提示要提高我国登记肺结核患者病原学检测阳性率，改进肺结核诊断治疗整体质量，西部省(自治区)的县级结核病定点医疗机构是未来工作的重心。需要加强上述省(自治区)结核病防治人力资源培训及技术设施支持。

二、结核病实验室检测质量

结核病病原学检查是确诊结核病的依据，“新标准”实施后，96.0%的评估现场可以开展结核分枝杆菌分离培养，60.0%的现场能开展分枝杆菌分子生物学检查。与“新标准”实施前一年比较，病原学阳性肺结核患者的占比有所提高，但提高幅度不大。文献报道，高质量痰标本涂片检查的阳性率可达62%，不合格痰标本(唾液)的阳性率仅1%[4-5]。查阅评估现场实验室留存痰涂片标本发现，“新标准”实施后,患者痰标本不合格率仍然达40.0%，涂片或染色质量不合格率达46.9%。提示要提高肺结核患者结核分枝杆菌的检出率，不仅需要在增加实验室检测新技术的同时，提高患者送检痰标本的质量，而且需要注重加强实验室工作人员的操作技能。

三、病原学阴性肺结核患者的辅助检测

病原学阴性肺结核患者的诊断，是结核病防治工作一大难点。对病原学阴性肺结核患者进行组织病理学检查可以帮助确诊，但县级结核病定点医疗机构受技术条件限制多数不能开展此项检查。目前，病原学阴性肺结核多采用胸部影像学检查加结核病免疫学辅助检查诊断。评估现场结核免疫学辅助检测方法使用率从高到低，依次为PPD、结核抗体、IGRA。随着“新标准”贯彻实施，对病原学阴性肺结核患者诊断质量的重视，各地增加了结核免疫学辅助检查力度。“新标准”实施后，约47.2%的患者接受了PPD试验，37.3%接受了结核抗体检测，17.2%接受了IGRA检测。PPD试验和IGRA检测可以帮助判断是否存在结核感染[6]，且对儿童结核病辅助诊断更有价值，因为儿童结核病多为新近感染后发病[7-8]。雷丹等[9]的一项Meta分析研究发现，对活动性结核病进行诊断：PPD试验的敏感度为66%，特异度为68%；IGRA检测的敏感度为89%，特异度为95%。操作者的规范操作程度影响PPD试验的检测质量[10]。本次研究患者以成年人为主，“新标准”实施前一年PPD试验受检患者的阳性率为57.9%，实施后达73.3%。TB-Ab检测技术用于结核病诊断，全球观点不统一；WHO[11]相关指南中，不推荐用于结核病诊断，但我国专家认为，其对结核病辅助诊断有重要价值，敏感度达80%，特异度达92%[12]。TB-Ab检测受检测试剂影响使得诊断结核病的敏感度及特异度差异很大，Steingart 等[13]对结核病的血清学诊断进行系统分析发现，不同研究报道的血清学诊断技术的敏感度(0%～100%)和特异度(31%～100%)有很大差异。本次研究发现，“新标准”实施前受检患者阳性率为25.7%，“新标准”实施后为41.3%。我国非利福平耐药结核病患者的诊断及治疗工作主要由县级结核病定点医疗机构承担，为提高我国病原学阴性肺结核患者的诊断质量，亟需提供操作简单、性能可靠、价格适宜，即县级结核病定点医疗机构可以方便开展的结核病检测技术，同时应规范操作流程，提高检测质量。

四、病原学阴性肺结核患者的诊断质量

胸部影像学检查是诊断结核病常用的检查方法，可以帮助判断结核病变部位。各级定点医疗机构对胸部影像学检查较重视，“新标准”实施后72.0%的评估现场可以进行胸部CT检查。胸部影像学诊断的正确率与医生临床经验密切相关，不典型病变的误诊率更高[14]，故胸部影像学诊断不是肺结核的确诊方法。为提高肺结核临床诊断患者(病原学阴性肺结核患者)的诊断质量，“新标准”对肺结核临床诊断患者的诊断要素进行了修订。“新标准”中规定，肺结核临床诊断患者，除具备典型结核病胸部影像学改变外，还需具备1条或1条以上其他结核病辅助检查的阳性依据支持。《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》[15]要求，每个县需成立病原学阴性肺结核患者诊断专家组，定期对诊断的病原学阴性肺结核患者病历进行讨论。本次研究发现，“新标准”实施后诊断的病原学阴性肺结核患者中有51.9%仅有胸部影像学改变1条诊断依据。

精准诊断、规范治疗是防治结核病传播的最有效手段。为提高我国病原学阳性肺结核患者的登记率，改善病原学阴性肺结核患者的诊断质量，应建立肺结核诊断质量评估考核机制,定期对肺结核诊断质量进行评估。亟需进一步提高患者送检痰标本的质量，严格执行“新标准”病原学阴性肺结核患者的诊断标准；结核病定点医疗机构要按照《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》的质量要求，开展病原学阴性肺结核的诊断。