地佐辛在老年患者腹腔镜手术后镇痛中的应用效果分析

董世笑

(山东大学齐鲁医院重症医学科，山东 济南，250012)

患者术后多处于应激状态，由于自身疾病的影响、环境因素、隐匿性疼痛及对未来的忧虑，导致患者疼痛、焦虑、躁动,发生率可达50%[1-8]，疼痛可导致机体心率过快、氧耗增加、呼吸困难、高分解代谢及免疫抑制等损害，镇痛治疗可减少患者痛苦,促进疾病恢复，是重要的治疗措施。阿片类药物是中枢镇痛剂，效果好、起效快，是临床主要镇痛药物。地佐辛是阿片类受体的激动-拮抗剂，主要对部分μ受体有激动作用，对κ受体有拮抗作用，还可抑制去甲肾上腺素、5-羟色胺的再摄取[9-12]，镇痛效果好，呼吸抑制、恶心、呕吐发生率低，已广泛应用于临床，但在老年患者术后镇痛中的研究较少。本研究旨在探讨地佐辛在老年患者腹腔镜手术后的镇痛效果，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月至2019年8月腹腔镜手术后转入ICU的93例老年患者，美国麻醉医师协会分级Ⅰ级或Ⅱ级，男58例，女35例；61～78岁。手术类型：胆囊切除术26例，胃癌切除术23例，结肠癌根治术18例，肝切除术13例，胰十二指肠切除术9例，疝修补术4例。排除标准：脑血管疾病后遗症、肝肾功能不全、心肺基础疾病、长期服用阿片类、镇静及抗抑郁药物、酗酒病史。将患者随机分为观察组(n=48)与对照组(n=45)。

1.2 方法 两组患者入科后立即予以心电监护，记录生命体征，观察组静脉注射地佐辛5 mg为负荷剂量，地佐辛20 mg加入0.9%生理盐水至50 mL，以0.01～0.04 mg/(kg·h)为维持剂量持续微量泵静脉推注；对照组静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg为负荷剂量，舒芬太尼200 μg加入0.9%生理盐水至50 mL，以0.2～0.3 μg/(kg·h)为维持剂量持续微量泵静脉推注。两组均使用咪达唑仑为镇静剂，静脉注射咪达唑仑3 mg为负荷剂量，咪达唑仑50 mg加入0.9%生理盐水至50 mL，以0.02～0.1 mg/(kg·h) 为维持剂量持续微量泵静脉推注。根据镇痛镇静效果进行药物剂量调整，镇痛评估采用面部表情疼痛量表(faces pain scale，FPS)，以0～3分为镇痛目标；镇静评估采用Richmond躁动-镇静量表评分(Richmond agitation sedation scale score，RASS)，以-2～1分为镇静目标。每半小时评估患者镇痛、镇静水平，直至达标。治疗期间行每日镇静中断。

1.3 观察指标 记录两组患者用药前及用药后1 h、12 h、24 h、48 h呼吸频率、血氧饱和度、平均动脉压、心率、FPS评分、RASS评分。记录两组患者不良反应发生率，不良反应包括恶心、呕吐、头晕、谵妄、低血压等。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况的比较 两组患者年龄、性别、BMI、手术类型差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 两组患者呼吸频率、血氧饱和度、平均动脉压、心率、FPS评分、RASS评分的比较 两组患者用药前及用药后1 h、12 h、24 h、48 h呼吸频率、血氧饱和度、平均动脉压、心率差异无统计学意义。观察组用药12 h后FPS评分、RASS评分与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2～表7。

表2 两组患者呼吸频率的比较

表3 两组患者血氧饱和度的比较

表4 两组患者平均动脉压的比较

表5 两组患者心率的比较

表6 两组患者FPS评分的比较

表7 两组患者RASS评分的比较

2.3 两组患者不良反应的比较 两组患者恶心、呕吐发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表8。

表8 两组患者不良反应情况的比较[n(%)]

3 讨 论

术后疼痛在ICU患者中较常见，由疼痛引起的应激反应是有害的，可导致循环中儿茶酚胺增多，引起小动脉血管收缩，影响组织灌注，减少组织氧分压[13]，而且导致分解代谢增加，引起血糖升高，脂肪分解，并分解肌肉提供蛋白质底物[14]，对免疫力也有影响，近年术后镇痛治疗越来越受到重视，国际和国内都发布了ICU患者镇痛镇静治疗指南，并已广泛应用于临床[15-16]。指南推荐对ICU患者常规进行疼痛评估，FPS评分为评估工具，并实施目标指导的镇静策略，浅镇静时RASS目标值为-2～1分，本研究按照指南推荐意见执行，并进行密切评估。

腹腔镜手术虽然较传统开腹手术创伤小、康复快，但由于术中气腹，可能会对周围组织、神经造成损伤，而且腹腔内CO2吸收后可导致局部产生酸性物质，刺激神经造成疼痛，以术后48 h为著。腹腔镜手术后疼痛可导致切口延迟愈合、慢性疼痛、应激状态及认知功能。老年患者由于基础疾病多、机体代谢慢、代偿功能减退，导致对镇痛药物的敏感性个体差异大。近年，加速康复外科理念逐渐得到推广，疼痛治疗是重要组成部分，目标是良好的镇痛效果、较少的不良反应、减少手术应激、利于术后康复。因此，对此类患者加强镇痛管理非常重要。术后镇痛可选择：局部麻醉、硬膜外阻滞、患者自控静脉镇痛、多模式镇痛。

阿片类镇痛药物是临床常用药物，镇痛效果好。地佐辛与舒芬太尼均属于阿片类药物，舒芬太尼的作用点是μ受体，存在呼吸抑制、消化道症状及免疫抑制等副作用。地佐辛是阿片类受体的激动-拮抗药，具有镇痛效果好及恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率低的优势，被指南推荐应用于成人ICU患者的镇痛治疗，已广泛应用于各种手术后镇痛的治疗。一项荟萃分析对地佐辛术后镇痛效果进行了评估，提示地佐辛术后镇痛与吗啡无显著差异[17]。有研究证实，地佐辛联合舒芬太尼应用于老年患者的术后镇痛可降低舒芬太尼不良反应发生率，提高了患者满意度[18]。国内知名专家对地佐辛术后镇痛提出了专家建议，认为地佐辛联合阿片类药物复合镇痛可减少阿片类药物引起的呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应的发生，并增强镇痛效果，减少用药剂量[19]。

本研究中地佐辛具有良好的镇痛作用，观察组用药12 h后的FPS评分、RASS评分较对照组显著下降，并能迅速达到镇痛目标，维持在目标水平，证明其镇痛效果好。观察组术后镇痛时，患者恶心、呕吐发生率较对照组低，差异有统计学意义，表明地佐辛的消化道不良反应发生率较舒芬太尼低，与以上研究结果相符。本研究中用药后患者心率、血压较用药前下降，考虑可能与镇痛镇静治疗后患者应激状态得到改善有关。地佐辛组出现2例头晕、谵妄患者，不排除与咪达唑仑维持剂量不足导致镇静程度过浅有关，需要进一步研究，今后应注意保证患者睡眠、早期康复，预防谵妄的发生。1例发生低血压，不排除术后低血容量或镇静药物副作用的可能，需进一步研究。总之，地佐辛在老年患者腹腔镜手术后的镇痛效果较好，副作用少，临床可进一步推广。